Insides Driverは、非常に粘度の高い消化物には対応できません。ただし、InsidesPortを使用すれば、消化物を希釈してDriverによる再注入に適した粘度にすることができます。詳しくは、トレーニングハブの「Insides®システム使用説明書」、「InsidesPort使用説明書」、および「患者管理」の各セクションをご参照ください。
一般的な目安として、1リットル/24時間を超える排泄量は再輸液に適した粘度であるはずです。患者の消化物が常に濃すぎる場合は、TheInsides Portを毎日使用し、以下の対策を組み合わせることで、消化物を扱いやすい粘度まで薄めることができます。これには以下が含まれます。
・腸管運動抑制薬の減量
・水1～2杯余分に飲む
・コーヒーを1～2杯飲む
インサイドドライバーには流量はありません。なぜなら、消化物は液体と粒子で構成されているからです。非常に薄い/水のような消化物は、濃い消化物に比べて再注入が速くなります。濃い消化物は、ポンプ複合体が粒子を粉砕してチューブを上昇させるのに十分な圧力を発生させる必要があるため、時間がかかります。ポンプの負担を軽減するために、食べ物をよく噛むのが最善です。患者の不快感や逆流を軽減するために、消化物をチューブを上昇させる最低速度を使用してください。ストーマ装具には200～300mlの消化物が入りますが、これは通常5分以内にポンプで送り出すことができます。
患者は、通常のストーマ装具の交換に合わせて、2～3日ごとにインサイドポンプを交換します。
・家族や介護者に、患者が消化物を輸血するのを手伝ってもらうよう依頼してください。
ポンプを回転させて、平らな面がストーマ装具の背面に向くようにします。次に、TheInsides Driverを逆さまにして膝の上に置き、その上にThe Insides Pumpを連結します。The Insides Driverの前面パネルが患者または介護者に見えるようにしてください。重力によって消化物がTheInsides Pumpの上に留まるようにストーマ装具を配置します。必要に応じて、患者または介護者に消化物をThe Insides Pumpに押し付けてもらいます。
ほとんどの患者は、利き手でインサイドドライバーを持ち、前面パネルを上に向けて、画面が見えるようにし、「モード」ボタンを押して速度を切り替えます。利き手でない方の手でストーマ装具の背面を持ち、消化物を「カップ」のようにすくい上げてインサイドポンプの背面に押し込みます。消化物を「カップ」のようにすくい上げる際は、インサイドポンプ内部の粉砕器で指を切ったり潰したりする危険がないよう、手のひらでインサイドポンプの背面を押すようにしてください。重力を利用して、インサイドポンプが消化物に浸かるようにします。患者が快適で効率的な姿勢を見つけるよう促してください。
インサイドポンプは、インサイドドライバー背面の挿入口に直感的に収まるはずです。消化物再注入を開始するには、「モード」ボタンを押す前に、まずインサイドドライバーとインサイドポンプを接続してください。
ポンプが詰まった場合 – インサイドポンプの詰まりを解消するには、以下のトラブルシューティングのヒントをお試しください。それでも解決しない場合は、インサイドポンプを交換してください。インサイドポンプの詰まりを防ぐには、インサイドポンプを詰まらせる繊維質の多い食品の摂取を中止してください。
• Insides®ポンプ – Insidesポンプが消化物の中に完全に浸かっていることを確認してください。
Insides®ドライバー –Insidesドライバーのすべての速度をそれぞれ最低30秒間試して、消化物をInsidesチューブに送り込んでください。消化物の粘度が高い場合、Insidesチューブをゆっくりと上昇することがあります。
正しく接続されていない場合は、TheInsides Pumpの平らな面にゴミが付着していないことを確認し、ストーマ装具を通してThe Insides DriverとThe InsidesPumpを直感的に接続してください。The Insides Driverを慎重に持ち上げると、The Insides Pumpが接続されたままになります。これで正しく接続されていることがわかります。
• Insides Driver がInsides® ポンプに当たって跳ね返る – これは速度 5 の場合、または Insides ポンプが詰まっている場合に発生する可能性があります。
チューブが筋膜の下に固定されていない– 球状のアンカーが筋膜の下に滑り込んでいる可能性があります。患者が不快感を覚えたり、ストーマ装具内のチューブの長さが長くなっているのが確認できる場合、チューブが抜け落ちている可能性があります。インサイドチューブが正しく挿入されていないと、消化物の再注入が効果的に行われません。
消化物が水のようにサラサラしています。あらゆることを試しましたが、まだポンプが作動しません。これは、バルーン保持チューブで発生する可能性があります。チューブ内に気泡が閉じ込められ、エアロックが発生している可能性があります。チューブをつまんで折り曲げ、気泡を破ってチューブを「搾り出す」ようにしてください。これを数回繰り返す必要があるかもしれません。チューブを約1cm 出し入れして、チューブが自由に動くことを確認してください。
チューブ先端に便が付着している場合– インサイドチューブまたはバルーン保持チューブがストーマ装具内で長くなり、患者に痛みはないものの、消化物がチューブを通過しない場合は、チューブ先端に便が付着している可能性があります。下の画像を参照してください。これは、手術前に効果的な腸管洗浄が行われていないか、または腸管運動抑制薬の投与量が多いことが原因で起こる可能性があります。新しいチューブの挿入をお勧めします。
ドライバーは患者1人につき1回のみ使用してください。規制および健康・安全上の理由から、複数の患者に使用しないでください。患者の腸瘻または瘻孔の閉鎖後、地域の廃棄物処理機関の指示に従ってインサイドドライバーを廃棄してください。詳細については、パッケージに同梱されているインサイドシステムの使用説明書および技術説明書を参照してください。
ストーマ装具に問題が発生する可能性は非常に低いですが、万が一発生した場合は、TheInsides Companyの臨床チームにご連絡の上、解決してください。
排泄量が非常に多く、1日に10～12回以上再注入を行う患者の場合、ストーマ装具内のインサイドポンプが収まる直前のプラスチック部分に小さな穴が開くことがあります。これは主に、インサイドポンプが消化物でプライミングされていない、つまりインサイドドライバーが接続されて作動している間、ストーマ装具内に消化物がないために起こります。また、インサイドドライバーが毎回同じ場所に接続され、振動や摩擦による成形によって穴が開くこともあります。ストーマ装具の該当箇所をハイドロコロイドの小片（2cmx 2cm）で覆うことで、プラスチックの耐久性が向上します。
Insides Driverには安全機構が備わっており、バッテリーが完全に切れた場合、1回の充電では充電されません。バッテリー切れを防ぐため、毎週2時間充電することをお勧めします。ドライバーのバッテリーが完全に切れた場合：
・まず、正しい壁用充電器を使用していることを確認してください。ドライバーは専用の充電器でのみ充電できます。
・壁の充電器に接続し、前面パネルの稲妻マークが点滅するまで約15分間待ちます。
・一度取り外し、1分待ってから壁の充電器に再接続してください。
・ドライバーが充電を保持し、完全に充電できるようになるまで、手順1と2を数回繰り返します。
• これでドライバーに料金が請求されない場合は、お近くの販売代理店またはTheInsides Companyにご連絡ください。
インサイドチューブの挿入は、腸管挿管に関する適切な訓練を受けた医療従事者が必ず行う必要があります。インサイドチューブは28日ごとに交換します。
筋膜の外側にある腸管の長さは、傍ストーマヘルニアによって屈曲したり長くなったりすることがあります。傍ストーマヘルニアのある患者に挿管する際は注意が必要です。腸瘻の遠位端に安全に挿管するためには、長さ、屈曲または狭窄、および方向を確認するために、指による触診が必要です。患者に抵抗や痛みがある場合は、消化物再注入には適していません。指による触診でヘルニアの懸念すべき特徴が認められない場合は、訓練を受けた医療従事者による慎重な挿管が推奨されます。この場合、TheInsides® Tubeではなく、バルーン保持チューブの使用が推奨されます。
インサイドシステムには、チューブが脱落するのを軽減するために、インサイドチューブが3本付属しています。最初の1週間は、少なくとも1回はチューブが脱落することが想定されます。
これには3つの理由が考えられます。
患者がストーマ装具を交換する際に、誤ってそれを引き抜いてしまう。
蠕動運動によってチューブが押し出されています。チューブは通常1～2日間留まり、その後自然に抜けます。輸液時や歩行時には、チューブ保持スリーブを握るように患者に促してください。最初の1週間後には、本来の蠕動運動が回復するため、この現象は止まるはずです。インサイドクリップがこれをサポートします。
筋膜層の切開部（近位端と遠位端を通す部分）が広すぎるため、チューブの球状の形状が維持されず、チューブが滑り落ちてしまいます。インサイドクリップを使用することで、チューブを所定の位置に固定できます。ただし、この状態が続く場合は、インサイドカンパニーの臨床チームにご相談ください。
Insidesチューブが繰り返し抜け落ちる場合は、バルーンで固定するタイプの栄養チューブをお試しいただくことをお勧めします。
他のすべての解決策が失敗した場合、Insidesチューブを所定の位置に保持するための別の選択肢として、2つ目の凸型ストーマ装具を、ストーマベルトで固定した主ストーマ装具の真上に前後逆に装着する方法があります。ストーマ装具全体を装着することで、圧迫点が解消され、チューブを所定の位置に保持するための「ストッパー」として広い表面積が提供されます。例：
28 Frまたは22 FrのTheInsides Tubeを挿入できない場合は、最終的には造影イメージング時に、遠位腸管における消化物再注入の評価時に、この点を明確にする必要があります。チューブを挿入できない可能性のある原因は次のとおりです。
狭い筋膜開口部の場合、おそらくインターベンショナルラジオロジー/内視鏡による挿入が必要になります。筋膜開口部の利用可能なスペースを慎重に考慮する必要があります。近位および遠位の脚と下流に配置されるチューブは、血流の閉塞やストーマへの損傷を引き起こすことなく、快適に収まる必要があります。チューブが配置された後、ストーマの色が変化したり、その他の閉塞の兆候が認められた場合は、直ちにチューブを抜去してください。この患者は、TheInsides Systemによる消化物再注入には適していません。
筋膜直下の腸管の屈曲・狭窄・狭窄がある場合、インターベンショナルラジオロジー（血管内治療）または内視鏡による挿入が必要となる可能性が高いです。チューブを挿入することで腸管がまっすぐになり、次回はインターベンショナルラジオロジーが不要になる場合があります。より細い非インサイドチューブが必要になることもあります。そうでない場合は、チューブを交換するために毎回インターベンショナルラジオロジーを行う必要があります。
萎縮した遠位腸管の場合、温水と細径のフォーリーカテーテルを用いて遠位腸管を優しく拡張し、腸管の回復を促すことで、遠位栄養チューブの挿入が可能になります。萎縮の程度によっては、同日にチューブを挿入できる場合もあれば、複数日にわたって繰り返し、最終的に20Frまたは22Frのチューブを下流に挿入できる状態まで改善する場合もあります。
患者に腸皮膚瘻（ECF）がある場合は、個別の解決策についてTheInsides Companyのストーマ療法士にご相談ください。
外陰部瘻（ECF）のある患者にストーマ装具を装着することは、非常に困難で患者にとって大きな苦痛となることが知られています。瘻孔周囲の皮膚を保護し、排泄物をストーマ装具内に適切に流し込むためには、多くの製品や技術を試行錯誤しながら見つける必要があります。
考慮すべき事項：
・逆流 – ストーマ装具の開口部にあるハイドロコロイドに消化物が絶えず流れ込むと、ハイドロコロイドが急速に劣化し、漏れの原因となります。逆流の原因を確認してください。
・逆流を軽減するために、Insides®Driverの速度を落としてください。
・逆流を軽減するために、より少量の薬剤をより頻繁に再注入する。
・これは一時的なもので、腸の状態が回復すれば治るのでしょうか？
・患者は便秘ですか？
腹部の形状は起伏に富んでいるため、ハイドロコロイドシールやペーストなどの補助具の使用を強くお勧めします。吸収性を高め、シールの劣化を抑えるために、シールを重ねて貼ることを検討してください。
消化物の粘度 – 水のようにサラサラした消化物は、脱水のリスクを高めるだけでなく、ストーマ装具の開口部の下に消化物が滑り込んで漏れの原因となるリスクも高めます。このリスクを軽減するために、消化物の粘度を低下させる薬剤の使用を検討してください。ただし、再注入のためには消化物の粘度を正常範囲内に保つ必要があります。消化物低下薬は、ストーマより下流の便秘を引き起こす可能性もあります。
保持スリーブ – チューブの保持スリーブがストーマ装具の開口部に引っかかっていませんか？ストーマ装具を装着する際は、チューブを水平に持ち上げてください。こうすることで、保持スリーブがストーマ装具の端に引っかからず、パウチの中に完全に収まります。
夜間用バッグ – ストーマ装具の開口部に消化物が溜まるのを防ぐため、高流量排泄型ストーマ装具の先端に夜間用バッグを取り付けます。これにより真空状態が作られ、消化物が開口部から吸い出されます。この方法を用いる場合は、消化物をパウチに戻して再注入できるよう、患者がツーピース型または窓付きのストーマ装具を装着していることを確認してください。
・ストーマ装具 – ストーマ装具を装着する際は、製造元の推奨するすべてのガイドラインに従ってください。例えば、ハイドロコロイドを装着前に温めるなどです。
はい、ただし安全に実施するためには、以下の手順を完了する必要があります。トレーニングハブの「患者管理」セクションを参照してください。
・夜間用バッグを取り付ける直前に、ストーマ装具内に残っている消化物をすべて再注入してください。
即効性のある薬は、夜間用点滴バッグを取り付ける少なくとも4時間前に服用してください。こうすることで、夜間用点滴バッグを取り付ける前に薬が消化され、体内に再注入されるため、点滴バッグ内に薬が残る量がごくわずかになります。
夜間用バッグに溜まった消化物は、12時間以内に再注入しなければなりません。例えば、患者が午後10時に夜間用バッグを装着した場合、翌日の午前9時から10時の間に夜間用バッグに溜まった消化物を再注入する必要があります。消化物がストーマ装具内に12時間以上溜まった場合は、廃棄してください。
Insidesシステムによる再注入の前に、以下の点にご注意ください。患者は、遠位肢に安全に栄養チューブを再挿入できる場合に限り、消化物の再注入を再開できます。試みる前に、Insides臨床チームにご相談ください。
腸管脱出（近位、遠位、またはその両方）は、腸管が腹壁を貫通して出てくるため、ストーマや瘻孔を造設する際に必ず起こりうるリスクです。脱出は自然に起こる場合もあれば、咳やくしゃみ、物を持ち上げるなどの腹腔内圧の急激な上昇によって起こる場合もあります。脱出した腸管は、発生後24時間以内に大腸肛門科専門の訓練を受けた医療従事者が処置すれば、通常は整復できますが、再発のリスクは高いです。脱出が予定閉鎖手術の時期に近い時期に発生した場合は、炎症性癒着が軽減または解消した良い兆候とみなされ、腹腔内への再手術が安全であると考えられます。
患者のストーマ装具または瘻孔創傷バッグが少なくとも24時間持続しない場合、またはベースプレートの下に消化物が絶えず漏れるのを防ぐために壁面吸引を弱くする必要がある場合は、パウチが常に少なくとも24時間持続するまでTheInsides Systemを開始しないでください。これは、交換の負担を軽減し、再注入できないパウチ漏れによる消化物の継続的な損失を防ぐためです。考慮すべき要素:
・ストーマ療法看護師または創傷ケア担当者による積極的な介入により、パウチの状態を最適化する。
・一般的に言って、ストーマや瘻孔がもう少し成熟し（そして瘻孔の傷がもっと治癒する）ことで、バッグの接着を助けることができます。
瘻孔に大きな欠損があり、特に患者が仰向けに寝ているときに消化物が溜まる場合は、低圧壁吸引を用いて消化物を吸引することが有効です。これはストーマ嚢や瘻孔創嚢を損傷なく維持する上で有益ですが、患者の動きを制限します。治癒を促進するため、この間は瘻孔創にVAC療法を施すことも検討してください。
この期間中は、毎日200mlの消化物ボーラスを保存し、手動で下流に再注入することで、遠位腸管の回復を開始し、腸管内腔の健康を維持するために安定した腸内容物を供給することを検討してください。これは、壁吸引を20～30分間停止してボーラスを投与するのに適した時間帯に行うことができます。例えば、シフト交代の午後2時などです。
ストーマの位置が悪い患者（腹部のしわ、肋骨の下、患者の視界に入らない場所、陥没または狭窄したストーマ）や、ストーマバッグの接着時間が短い患者（漏れるまで24時間未満）は、TheInsides System を用いた消化物再注入の適応とはみなされません。ストーマの位置を変更したり、形状を変えて突出させることで装具の装着時間を長くできる場合は、消化物再注入を再検討することができます。ストーマ装具を頻繁に交換することによる疲労や負担、そして装具の漏れによって失われる消化物の無駄を考えると、この装具を有効活用することは困難です。
患者がビショップ・クープス型ストーマを装着している場合、チューブがストーマ装具への消化物排出口を塞いでしまうため、インサイドシステムは機能しない可能性が高いです。手動による消化物再注入は、ボーラス投与が完了するたびにチューブが取り外されるため、機能する可能性が高いです。手動によるボーラス消化物再注入用のチューブを留置する場合、チューブ留置にインターベンショナルラジオロジーが必要となる場合があり、その場合、定期的な消化物再注入は不可能になります。インサイドシステムを用いた消化物再注入療法を成功させるには、適切なストーマ形成準備を含む外科的計画が不可欠です。ビショップ・クープス型ストーマの画像は、インサイドシステムがこのタイプのストーマには適さない理由を示しています。
トレーニングハブの「患者管理」セクションを参照してください。
逆流は患者に害を及ぼすものではないが、消化物の再注入にかかる時間を長くする。
逆流が起こる可能性があります。
高速設定の場合、粘度の低い消化物をインサイドドライバーで高速設定で再注入すると、逆流が発生し、再注入に時間がかかります。インサイドドライバーは、消化物がインサイドチューブを通過する最低速度に設定してください。
便秘 – 患者は高用量の消化管運動抑制薬によって便秘になっている可能性があります。便秘を軽減するためには、消化管運動抑制薬を徐々に減量する必要があります。効果的な消化物再注入のためには、遠位腸管を洗浄する必要があります。
萎縮した遠位腸管 – 遠位腸管はゆっくりとリハビリテーションする必要があります。腸管壁が拡張してリハビリテーションする必要があるため、最初は逆流が多くなります。1日を通して少量ずつ定期的に投与することで、この状態が維持され、逆流が軽減されます。
トレーニングハブにある「消化物再注入療法患者ガイド」に記載されている食事ガイドラインをご参照ください。この食事情報は、TheInsides Systemの使用に関するものであり、一般的な患者の食事情報ではありません。
細くて繊維質の多い食品は、インサイドポンプの奥に詰まりやすく、ポンプの作動効率が低下します。より効果的な消化物再注入のためには、繊維質の多い食品は避けるか、ミキサーなどで混ぜて摂取してください。
トレーニングハブにある「TheInsides®システムの使用説明書」および「患者管理」のセクションを参照してください。
萎縮した遠位腸管をリハビリテーションし、消化物の再注入を開始すると、腸管内壁が伸展します。この伸展により、患者は腹部の不快感、吐き気、膨満感などの症状を呈することがあります。腸管の機能不全期間が長ければ長いほど、萎縮の程度が増し、それに伴う症状も悪化します。耐容性を高めるためのガイドラインに従うことで、患者の症状を軽減し、治療への順守を促し、1～3週間以内に腸管をリハビリテーションすることができます。腸管がリハビリテーションされれば、これらの症状は解消されるはずです。
患者が消化物再注入に対する耐性を高めている間は、ストーマ装具から直接排出される消化物があります。これらの正味損失は、患者再栄養記録またはインサイドシステム患者ログブックに記録できます。遠位腸管が回復するにつれて、正味損失は減少し、より多くの消化物再注入が必要になります。遠位腸管が回復したら、患者は可能な限り多くの排泄物を再注入する必要があります。
消化物再注入療法の一般的な副作用として、最初の1週間は不快感、吐き気、腹部膨満感を感じることがあります。しかし、腸の機能が回復すれば、これらの症状はすぐに解消されます。
はい、推奨される消化物再輸液および経静脈栄養離脱ガイドラインの文書をご参照ください。
いいえ、患者のストーマ装具に再注入するために何かを追加してはいけません。最初の検査時の水を除き、患者のストーマ装具に自然に排出される腸内容物のみを再注入する必要があります。
患者様には、遠位腸管のリハビリテーションは多少の不快感を伴う可能性があるものの、ゆっくりと段階的に進め、不快感を最小限に抑えるよう努めることをお伝えください。また、腸管のリハビリテーションが完了すれば不快感はなくなることを患者様に安心させてください。
トレーニングハブの「TheInsides® System 使用説明書」および「患者管理」セクションを参照してください。1 日 1 回 50 ml の消化物を再注入し、患者の耐性に応じて非常にゆっくりと頻度を増やしてください。これには最大3 週間かかる場合があります。
・速度1～3で消化物がチューブ内を上昇し始めると、約50mlが15秒で再注入されます。
・速度3～5で消化物がチューブ内を上昇し始めた場合、約50mlが30秒で再注入されます。
• 最初の28日間はThe InsidesTube 22 Frを使用し、その後The Insides Tube 28 Frに移行することをお勧めします。
患者の状態が十分に回復するまでは、排泄抑制薬の減量や大量の食事は開始しないでください。これは、ストーマ装具への排泄量の増加や脱水症状のリスク増加を防ぐためです。
トレーニングハブの「患者管理」セクションにある「夜間排泄物を記録するためにナイトバッグアタッチメントを使用できますか？」という質問を参照してください。
トレーニングハブの「TheInsides Systemによる再注入の前に」を参照してください。最初は軽度の便秘を引き起こす可能性がありますが、粉末状の浸透圧性下剤や浣腸で対処できます（詳細については、臨床チームにお問い合わせください）。患者がTheInsides Systemを自立して使用し、ほとんどの消化物を再注入できるようになったら、PNと抗運動薬の減量を開始してください。消化物の再注入は、腸管生理学的プロセス（腸肝循環や回腸ブレーキなど）を再び活性化させ、胃液分泌を減少させ、経口薬の吸収を高める可能性があります。詳細については、ブログ「消化物再注入療法が腸肝循環を回復させ、回腸ブレーキを復活させ、薬物吸収を変化させる仕組み」をお読みください。
トレーニングハブの「患者管理」セクションにある「逆流性食道炎にどう対処すればよいですか？」という質問を参照してください。
制動薬は便秘を引き起こし、逆流を悪化させる可能性があります。便秘の有無を臨床的に評価し、必要に応じて制動薬の投与量を調整してください。下剤の必要性を臨床的に評価し、投与方法についてはTheInsides Companyの臨床チームにお問い合わせください。
外科チームから指示がない限り、患者は手術当日まで消化物を再注入することができる。
持続経腸栄養は一定の速度で遠位肢に滴下され、正常な蠕動運動をシミュレートし、TheInsides Driver による消化物のボーラス投与のように腸管壁を伸展させません。遠位腸が消化物のボーラス投与に慣れるまでには調整期間が必要ですが、持続経腸栄養によるプレリハビリテーションにより、最初の1 週間以内に解消される可能性が高いです。2 週間後も痛みや不快感が続く場合は、評価して原因を特定してください。未確認の閉塞/狭窄/狭窄が自然に発生している可能性があります。以前の手術で遠位部に吻合部ができた結果、治癒中に収縮し、持続投与からボーラス投与への切り替えにより以前は特定されていなかった痛みや不快感を引き起こしている可能性があります。
消化物再注入療法は、ストーマ形成手術後2週間、腸管大気瘻の遠位出口が栄養チューブに適合するほど成熟した時点（初発から約8～12週間後）で、できるだけ早く開始するのが最善です。治療をできるだけ早く開始することで、以下の効果が得られます。
・遠位腸管の萎縮リスクが軽減される。
・遠位腸管はより長く回復・維持され、
・患者は、チューブやポンプの管理とほぼ同時期に、ストーマや瘻孔の管理方法を学びます。これは、数ヶ月間ストーマを自力で管理してきた人に比べれば、それほど負担の大きい作業ではありません。
胃液の再注入／排出という高い目標の理由によって、それが適切かどうかが判断されるだろう。
・患者が術後イレウスを起こしている場合、胃液を再注入すると腸管がさらに拡張する。
胃出口または十二指腸閉塞が原因で、遠位栄養チューブまたは栄養空腸瘻が閉塞部位より遠位にある場合、胃液を再注入して残存小腸での栄養吸収を助けることは有効です。
はい、水分補給効果のために可能です。ただし、近位側の出口は小腸から始まる必要があり、再注入に適した粘度の消化物（キーム）が必要です。遠位側の結腸出口は上行結腸から始まるのが、水分補給効果を最大限に高め、軟便が直腸から排出される頻度を減らすため最適です。チューブ挿入については、TheInsides®システムの使用説明書を参照してください。
患者のJポーチまたは回腸嚢肛門吻合部（IPAA）の機能を検査する際には、注意が必要です。患者には、Jポーチに消化物を大量注入することの影響について説明する必要があります。少量の消化物を低速で再注入してください。
はい、可能です。ただし、以下の点にご留意ください。
・再注入される物質は、小腸由来の消化物（キーム）でなければなりません。そうすることで、その粘度がインサイドシステムに適合します。
・目標は何ですか？
・回路外の腸管を温存するため、つまり、逆行手術時に切除されない腸管を温存するためですか？
・栄養摂取を最大限に高める？
・水分補給を最大限に行うか、それとも両方を行うか？
・患者は、2本のチューブを管理し、2回のボーラス再注入を行うための器用さ、熱意、そして家族や友人のサポートを備えているか？
2つ（またはそれ以上）の輸液システムを管理する際のガイダンス：
・栄養素の吸収を最大限に確保するため、最も近位側の遠位肢への再注入に重点を置くべきである。
・患者が初回投与に慣れたら、2回目の投与を開始する。患者が投与に耐えられるよう、ゆっくりと段階的に投与量を調整する必要がある。
・ストーマ装具の交換に関して、患者が自立して自信を持てるようになるまでサポートを提供する。
・2番目の二重管/瘻孔出口（最初の出口より遠位側）が遠位空腸/近位回腸にある場合は、この遠位側にもできるだけ頻繁に再注入してください。
2番目の二重管/瘻孔出口（最初の出口より遠位側）が回腸遠位部/上行結腸にある場合は、栄養と水分補給が確保されるように、臨床的に必要とされる限りこの遠位肢に消化物を再注入します（これは1日に2～4回のみを意味する場合があります）。
回腸末端部が再び「循環系」に戻ると、患者の排泄物はかなり濃くなるため、患者が排泄物を薄める方法を理解し、腸管運動抑制薬の服用を徐々に減らし、場合によっては再輸血を1日2回に減らす（再輸血できない濃い排泄物は廃棄する）ようにしてください。
・患者の状態を定期的に確認し、順調に管理できているか確認してください。対処能力に懸念がある場合は、2番目の遠位出口からの再注入を一時停止し、患者の状態が回復したら再開してください。
・輸液療法の目標を定期的に再評価する。
患者評価チェックリストを参照してください。消化物再輸血の適応症が以下の場合：
・カロリーと水分の吸収を促進する
・結腸が回路に含まれている場合は、15～20cm程度の短い回腸部分で十分です。これは、チューブと回盲弁との相互作用を避けるためでもあります。
・結腸が欠損している場合は、回腸の30～40cmの断片で末端回腸瘻造設に十分である。
・水分と電解質の吸収を促進する
・上行結腸に直接再栄養剤を投与することは許容されますが、まず少なくとも15～20センチの回腸に再注入することが望ましいです。
はい、可能です。同じ消化物を2～3回再注入してから廃棄することで、栄養吸収を最大限に高めることができます。この消化物は廃棄物とはみなされません。腸の長さが短いため、初回では栄養吸収を最大限に高めるのに十分な長さがありません。2～3回再注入してから廃棄することで、栄養吸収を最適化してください。
患者は、問題の原因について外科チームによる診察を受ける必要がある。
インサイドシステムはそれ以上の高度での試験が行われていないため、3000m以上の高度での使用は推奨されていません。
EAF患者は解剖学的構造が脆弱で、組織ももろく、ヘルニアや脱出のリスクが高い。腸管穿孔のため、遠位出口は一般的に狭くなっている。また、チューブを固定する筋膜が一般的に存在しないため、チューブの安定性をより良く維持するには、さらに奥まで挿入する必要がある。
消化物再注入に使用するチューブは、創傷治癒に伴い、患者のリハビリテーションの過程で変更される場合があります。バルーン保持式のチューブで、先端が漏斗状になっており、TheInsides Pumpを差し込める形状のものであれば、どれでも使用できます。挿入および使用方法については、「胃瘻チューブ挿入ガイドライン」および「CookEntuit 24Frチューブ視覚ガイド」を参照してください。
2方向22Frフォーリーチューブは、3方向24Frフォーリーチューブよりも効率的に消化物を再注入します。ただし、24Frフォーリーチューブの灌流ラインに蛇口を取り付けることは可能ですが、圧力が低下するため、消化物をチューブ内に送り込むには、インサイドドライバーがより強く働く必要があります。
・入手可能なのが24Frのクックまたはハリヤードの胃瘻チューブであれば、ストーマ装具の中にチューブをそれほど巻き込む必要がないため、最適です。
胆汁再注入は可能です。腹部における可能性が高く、かつ推奨される処置は以下の通りです。
・経口摂取不可
・胆汁を排出する胆管内の経皮的ドレナージ、
・粘液瘻／遠位肢／栄養空腸瘻末端ストーマ（近位出口なし）
患者は粘液瘻／遠位肢／栄養空腸瘻の末端ストーマに直接経腸栄養を受けている可能性が高い。脂質分解を最適化し、腸肝循環と回腸ブレーキを再活性化するために、粘液瘻／遠位肢に栄養を供給する経腸栄養／遠位チューブに胆汁を添加する必要がある。1日あたりの予想される胆汁排出量は200mL～1000mLであり、その量によって最適な処置が決定される。
胆汁の排出量が1日500mL未満の場合は、経皮チューブの上にストーマ装具を装着して胆汁を収集します。収集した胆汁をカップに排出し、遠位栄養チューブ（薬剤注入口）に手動で胆汁を注入します。排出量が非常に少ないため、この処置は1日に1～2回で済む場合があります。
胆汁の排出量が 1 日 500 mLを超える場合は、経皮チューブの上に The Insides Neo を組み込んだ新生児用ストーマ装具 (Hollister 3778 またはColoplast 18700) を装着して胆汁を収集します。新生児用ストーマ装具は約 50～100 mL の胆汁を保持できるため、胆汁再注入の頻度を排出量に合わせて設定します。ENFitシリンジを The Insides Neo アダプターに接続し、胆汁を吸引します。次に、シリンジを延長セット付きのシリンジポンプにセットし、遠位肢/粘液瘻に挿入された遠位栄養チューブの薬剤注入口に再注入する速度を設定します。胆汁の持続再注入中は、新鮮な胆汁が新生児用ストーマ装具に蓄積されます。
高流量のストーマまたは瘻孔を有する患者で、緩和治療を受けた患者は、消化物再注入療法を受けながら退院するのに適した候補者となる可能性があります。これにより、患者は適切な水分管理を行うことができるだけでなく、より重要なことに、病院ではなく自宅で家族や友人と共に最期の時を過ごすことができます。
トレーニングハブにある「TheInsides Systemを再注入する前に」を参照してください。
いいえ、この件に関して顧客からフィードバックは一切受けておりません。臨床医の皆様には、患者への機器使用開始前に、「TheInsides System - 使用説明書」およびトレーニングハブに掲載されている文書をよくお読みになり、内容を理解されることを強くお勧めします。
その懸念事項は具体的に何に関係しているのでしょうか？
・チューブを常に体内に留置している状態で、日常生活動作を行う能力に懸念がある場合？
確実に知る唯一の方法は、チューブを挿入し、患者がチューブをうまく使えるように監視・支援することです。身体の動きに若干の変更が必要になる場合があります。例えば、靴ひもを結ぶためにかがむ場合、患者は足をベンチに乗せて靴ひもを結ぶ必要があるかもしれません。
・遠位出口へのアクセスが狭い
まず、指による触診をお勧めします。小指が下流に挿入できない場合は、腸管挿管の適切な訓練を受けた医療従事者がストーマ出口を拡張し、患者に適したサイズのチューブを装着することが妥当です。粘稠な消化物も通過できる大きさにするため、20Fr のチューブまで拡張することをお勧めします。次回チューブを交換する際には、遠位肢のリハビリテーションによって出口の口径が拡大し、The Insides22 Fr チューブが装着できるようになったかどうかを評価してください。
・腸管の遠位出口付近に（炎症性腸疾患の原因ではない）屈曲部があり、チューブで迂回できない可能性がある。
慎重な臨床評価が必要であり、安全に実施できる場合は、2つの選択肢があります。
屈曲部を迂回できるような、より細い内径のチューブを下流側に挿入します。これを数日間そのままにしておき、生理食塩水を手動で再注入して、末梢肢の内径を広げるようにします。その後、より太い内径のチューブを試みます。
内視鏡を用いて、20Fr以上のInsidesチューブまたはバルーン保持チューブを留置し、28日間そのままにしておきます。チューブによって腸管の一部がまっすぐになるため、次回はベッドサイドでチューブを留置することが可能になります。
患者さんが対象となるかどうかを評価してもらうため、この情報を患者さんの心臓専門医に提示してください。
この機器は、医療用電気機器に関するEMI規格IEC60601-1-2に適合しています。しかし、強力な回転永久磁石（0～5000rpmで回転）を搭載しています。これらの永久磁石は、この規格では特に評価されていません。
ストーマバッグ内の消化物中の細菌学的研究を完了し、その結果、消化物中に自然に存在する細菌はストーマバッグ内で増殖したり定着したりしないことが示されました。ストーマや瘻孔のない人の場合、これらの細菌は腸管を通過し続けるだけです。TheInsides Systemが利用可能になって以来、感染症の報告はなく、1970年代に消化物再注入療法が開始されて以来、世界の文献レビューでも感染症の報告はありません。さらに、TheInsides Systemは閉鎖回路内で消化物再注入療法を実施するため、このリスクをさらに低減します。
28Frのチューブが2本と22Frのチューブが1本付属します。
これらのクリップは、インサイドチューブをさらにしっかりと固定します。インサイドクリップは、ストーマ装具の外側、チューブの上に（洗濯ばさみをイメージしてください）、保持スリーブの底部にできるだけ近い位置に装着します。インサイドクリップの使用方法と装着方法に関するビデオは、トレーニングハブでご覧いただけます。クリップは色分けされています。
・パープルクリップは28Frおよび22Frチューブに使用でき、保持スリーブより遠位側のチューブの最も太い部分（39Fr）に装着します。
・オレンジクリップは28Frチューブと併用され、チューブが腸管出口に完全に挿入できない場合に、チューブの28Fr部分に装着されます。
・イエロークリップは22Frチューブと併用し、チューブが腸管出口に完全に挿入できない場合に、チューブの22Fr部分に取り付けます。
患者様にとって最適なストーマ装具と付属品のご使用をお勧めします。InsidesSystemは、患者様が普段お使いの装具に装着可能です。ただし、手先の器用さが低下している患者様の場合は、2ピースタイプのストーマ装具の方が使いやすい場合があります。詳しい手順については、トレーニングハブの「InsidesSystemでの再注入前に」をご参照ください。
治療開始前に、患者評価チェックリストを参照し、すべての患者に消化物再注入療法の患者向けガイドを提供してください。治療を行う上で、患者の意欲は非常に重要です。解剖学的に適切な患者であることに加えて、最も重要な要素です。治療内容と治療管理にかかる時間について十分な説明を受けた後も、患者が治療を行うかどうかを「考える」のに長い時間を要する場合、ストーマまたは瘻孔が閉鎖するまで消化物再注入療法を継続する意思がない可能性が高いです。
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