Objectifs de la réinfusion du chyme

• Améliorer les fonctions rénale et hépatique par la réintroduction de l'alimentation orale et l'augmentation de la longueur de l'intestin grêle disponible pour l'absorption des liquides et des nutriments (1,3,5,6,10).
• Réduire/sevrer les besoins en nutrition parentérale (PN) (1,5-10)
• Restauration du microbiome intestinal (1)
• Réhabilitation de l'intestin distal atrophié (1,9)
• Amélioration des résultats postopératoires après la fermeture de la stomie (1,2,4,5,11)
• Amélioration des résultats nutritionnels (1,9,10)

Définitions

• Chyme ("kʌɪm") - Composition pulpeuse et semi-fluide d'aliments partiellement digérés, de liquide, d'acide gastrique/sucs gastriques et d'enzymes digestives. Le chyme est riche en nutriments et facilement absorbé dans l'intestin grêle pour maintenir la personne nourrie.
• Réinfusion de chyme (RC) - Réintroduction du propre chyme d'un patient dans le membre efférent ou distal de son intestin grêle : entérostomie à double barillet, entérostomie en boucle ou fistule entéro-atmosphérique (FEE). (1,9,10)
• Entérostomie à double barillet (stomie) - Intervention chirurgicale au cours de laquelle une partie de l'intestin malade est réséquée, et les extrémités proximale et distale sont amenées ensemble à la surface de la peau et fixées pour créer une stomie.
• Entérostomie en boucle (stomie) - Intervention chirurgicale au cours de laquelle une boucle de l'intestin grêle est amenée à la surface de la peau, une ouverture est créée et fixée pour créer une stomie.
• Fistule entéro-cutanée (FEC) - Connexion ou tractus anormal entre l'intestin (entéro) et la peau (cutanée), provoquant un épanchement du contenu intestinal à travers la paroi abdominale. La majorité de ces fistules surviennent à la suite d'une intervention chirurgicale, les autres se formant spontanément.
• Fistule entéro-atmosphérique (FEA) - Petit sous-ensemble catastrophique des FEC, où un segment ou plusieurs segments de l'intestin (entéro) migrent vers la surface de la peau et deviennent visibles à l'atmosphère (atmosphérique).
• Nutrition parentérale (PN) - Nutrition administrée par voie intraveineuse pour fournir à un patient les éléments nutritifs nécessaires à son maintien en vie.
• Nutrition entérale (EN) - Nutrition administrée directement dans l'estomac ou l'intestin afin de fournir au patient les éléments nutritifs nécessaires à son maintien en vie. Elle est généralement administrée par une sonde nasogastrique ou une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée (GEP).

Techniques de réinfusion du chyme

• CR manuelle - Processus consistant à recueillir et à tamiser le propre chyme du patient, puis à l'injecter manuellement dans l'intestin aval (distal) du patient via une sonde d'alimentation installée dans l'intestin. Il s'agit d'un système ouvert, généralement réalisé par le personnel infirmier.
• CR automatisée - Système fermé qui recueille le chyme et le réinjecte dans l'intestin distal du patient, via une sonde d'alimentation reliée à une petite pompe couplée magnétiquement à un moteur externe. Il s'agit généralement d'une thérapie gérée par le patient. Le système InsidesTM est le dispositif médical qui réalise cette thérapie. Ce guide se concentre principalement sur la RC automatisée.

Formation des professionnels de la santé

• Le professionnel de la santé doit recevoir une formation formelle et être compétent en matière d'installation, de configuration et de dépannage du processus automatisé de RC. Il doit également avoir une expérience de la prise en charge des patients en CR.
• La formation sera assurée par le fabricant, avec un accès complet au Training Hub pour des supports de formation supplémentaires. Trouvé ici

Indications pour l'utilisation de la réinfusion de chyme

• Insuffisance intestinale de type 2 et 3
• Gestion des entérostomies à double lumière à haut débit dont le débit est supérieur à 1 litre en 24 heures.
• Prise en charge des EAF à haut débit dont le débit est supérieur à 500 ml en 24 heures.
• Réhabilitation de l'intestin distal avant l'inversion de l'entérostomie
• Test de la fonction intestinale avant d'envisager l'inversion de l'entérostomie. Cela permet aux patients de comprendre leurs habitudes intestinales potentielles, telles que l'urgence ou le regroupement des selles, avant l'inversion.

Critères pour les patients

Inclusion

• Entérostomie double (double barillet ou boucle) ou EAF avec membres afférents et efférents non obstrués visibles sur la paroi abdominale (les membres afférents et efférents doivent partager le même sac de stomie).
• Le membre distal de l'entérostomie double ou de l'EAF peut être intubé par une sonde d'alimentation d'au moins 20 Fr (la dilatation des sténoses de l'orifice est autorisée).

Exclusion

• sont âgés de moins de 18 ans
• Le canal d'accès distal est insuffisant pour l'insertion du dispositif.
• Obstruction intestinale proximale et/ou distale de la fistule.
• Obstruction de l'intestin grêle, fuite anastomotique ou perforation distale de la stomie (une procédure de diagnostic telle qu'un test de gastrographie, une fistulographie ou une procédure similaire doit être réalisée pour s'assurer que le patient est apte à recevoir la prothèse).
• Infection actuelle avec colite à Clostridium difficile et SIBO (doit être résolue avant de commencer le traitement)
• Signes et symptômes de péritonite ou d'infection systémique majeure
• Troubles préexistants de la motilité gastro-intestinale, notamment constipation à transit lent, obstruction de l'orifice d'évacuation, incontinence fécale et gastroparésie.
• Si vous utilisez le système InsidesTM, vous avez un stimulateur cardiaque.
• Si vous utilisez le système InsidesTM, vous n'avez pas la dextérité suffisante pour manipuler l'appareil ni la capacité mentale nécessaire.

Registre

La société Insides tient un registre clinique pour tous les patients qui utilisent (toute forme de) thérapie CR. Le consentement du patient est nécessaire pour entrer les données désidentifiées du patient. L'objectif du registre est de suivre les patients qui se sevrent de la PN et de l'EN, qui augmentent leur alimentation orale et leur CR, ainsi que la sécurité et l'efficacité du dispositif. La soumission des données du patient n'est pas obligatoire pour l'utilisation du système InsidesTM mais est recommandée pour fournir une assurance qualité continue.

Initier la réinfusion du chyme

Directive pour le choix d'une sonde d'alimentation et d'un appareil de stomie

Les patients de l'EAF

En raison de l'anatomie de l'EAF, le choix de la sonde d'alimentation à utiliser en cas de RC doit être soigneusement étudié.

• Une sonde d'alimentation de 20 Fr ou plus est recommandée au départ, car elle permet une réinfusion plus facile et le passage de viscosités de chyme plus épaisses. Une fois que l'intestin distal a été réhabilité, il peut être possible d'augmenter la taille de la sonde d'alimentation.
• Au fur et à mesure de la maturation de l'EAF et de la résorption des adhérences, la sonde d'alimentation doit être réévaluée pour s'assurer qu'elle est toujours adaptée à son usage. Il n'y a pas de fascia pour ancrer la sonde et, au fur et à mesure de la maturation de l'EAF, il y a un risque que la sonde soit aspirée dans l'intestin distal.
• La sonde d'alimentation doit être aussi souple que possible, sans ballonnet, afin de réduire le risque de lésions luminales dues à la pression.
• L'appareil de stomie doit être suffisamment grand pour accueillir la sonde d'alimentation, de sorte qu'elle se tienne droite et ne soit pas enroulée. Au départ, un grand sac de plaie peut être nécessaire pour accueillir la plaie de la fistule. Au fur et à mesure de la guérison, le passage à un appareil pour stomie conventionnel sera plus facile à gérer, offrira plus d'options quant aux types de sacs à utiliser et donnera un coup de pouce psychologique au patient.

Patients entérostomisés

• Pour la plupart des patients, le tube InsidesTM 28 Fr est adapté à l'usage. Cela permet au patient de continuer à utiliser l'appareillage pour stomie de son choix, le tube reste discret pour le patient et se raccorde plus facilement à la pompe InsidesTM.
• Les patients ayant une entérostomie distale prolabée ou herniée ont un risque accru de dommages à l'intestin lors de l'insertion de la sonde, car il y a une plus grande longueur d'intestin à l'extérieur du fascia. Il convient d'examiner attentivement si la RC est une thérapie appropriée. Une sonde d'alimentation retenue par un ballon plus long doit être envisagée pour ces patients. Une sonde de gastrostomie peut être nécessaire.
• Chez les patients obèses, la distance entre la surface de la peau et la couche aponévrotique est plus grande ; il est donc essentiel d'envisager une sonde. Une sonde de gastrostomie peut être nécessaire.
• Si une sonde d'alimentation à ballonnet est choisie, un appareil de stomie à haut débit est nécessaire pour accueillir la sonde d'alimentation, afin qu'elle se tienne droite et ne soit pas enroulée dans l'appareil de stomie.

Directive pour augmenter la tolérance à la réinfusion de chyme

Pour les patients qui ont été défonctionnés pendant >6 mois

• Jour 1 : Réinfuser deux bolus de 50 à 80 ml, un le matin et un l'après-midi.
• Jours 2 à 5 : augmenter progressivement la fréquence en fonction de la tolérance du patient.
• A partir du 6ème jour : Augmentez le volume des bolus en fonction de la tolérance du patient.
• Remarque : il peut falloir une à trois semaines pour que l'intestin distal soit réhabilité et que le patient puisse réinjecter plus de 90 % de son débit quotidien.

Pour les patients qui ont été défonctionnés pendant <6 mois

• Jour 1 : Réinfuser deux bolus de 100 à 200 ml, un le matin et un l'après-midi.
• Jours 2 à 7 : Augmentez progressivement la fréquence des bolus, puis le volume des bolus lorsqu'ils sont à l'aise pour le faire.
• Remarque : il peut falloir une semaine pour réhabiliter l'intestin distal et réinjecter plus de 90 % de la production quotidienne.

Des choses à retenir,

• Le patient ne doit pas commencer à réinjecter toute sa production le premier jour en raison de l'atrophie de l'intestin distal. Au début, la CR provoquera un étirement luminal qui peut entraîner des ballonnements, des nausées et un inconfort abdominal.
• Si le patient présente une étiologie ischémique, une titration lente de la réinfusion de chyme est nécessaire pour réduire le risque d'ischémie mésentérique non obstructive (NOMI).
• Pour améliorer l'observance de la RC et assurer une réhabilitation sûre de l'intestin distal, il est important de minimiser les effets secondaires lors de l'augmentation des volumes et de la fréquence des bolus. Le reflux est attendu lorsque le patient réhabilite son intestin distal. Il n'est pas nuisible mais augmente le temps de réinjection de ce qui se trouve dans l'appareil de stomie.
• Si vous utilisez le système InsidesTM, utilisez toujours la vitesse la plus faible du conducteur qui fait remonter le chyme dans le tube.
• Si vous effectuez une CR manuelle, appuyez toujours lentement sur le piston.
• Si l'inconfort du patient est ingérable, interrompez les réinfusions jusqu'à ce que les effets secondaires aient complètement disparu avant de recommencer. Envisagez le paracétamol/acétaminophène.
• "Un peu et souvent" est la règle d'or.

Directives suggérées pour la réinfusion de chyme et le sevrage de la PN

• L'organigramme suivant est là pour guider le clinicien à sevrer le patient de la PN en toute sécurité, à augmenter l'apport oral, avec une réduction continue des pertes nettes de la stomie.
• Si le patient n'est pas dépendant de la PN, il doit maintenir son régime alimentaire oral de base et son régime de médicaments anti-motilité jusqu'à ce que son intestin distal soit réhabilité et réinjecte plus de 90% de son débit. Cela permet de s'assurer qu'il est indépendant avec le système InsidesTM avant de commencer à sevrer les médicaments anti-motilité. 

Gestion des patients

• Le système InsidesTM est une thérapie gérée par le patient, il faut donc encourager l'indépendance avec le système le plus tôt possible. Encourager l'indépendance avec le système et avec les soins de stomie aide le patient à résoudre ses propres problèmes de soins.
• Le soutien psychologique et l'encouragement des pratiques de qualité de vie sont primordiaux pour la réussite de la RC.
• Si le patient comprend bien les raisons pour lesquelles il effectue une RC, les modifications nécessaires à son alimentation et à son mode de vie, ainsi que les alternatives à son parcours de soins, il est plus susceptible de rester engagé dans cette thérapie.
• Un soutien étroit et supervisé au cours de la première semaine d'utilisation préparera le patient à une utilisation sûre et continue de l'appareil pendant toute la durée de son traitement. Une fois que le patient est indépendant, un examen mensuel minimum est recommandé pour le suivi du patient, les changements de tubes et l'utilisation sûre du dispositif.

Soins de stomie

• Les soins de stomie sont à peu près les mêmes avec l'utilisation du système InsidesTM, sauf que le patient doit enfiler son appareil de stomie sur le complexe tube et pompe. Il faut faire attention lors du retrait de l'appareil de stomie pour ne pas déloger accidentellement la sonde d'alimentation. Il est recommandé de superviser le patient qui change son appareil de stomie au cours de la première semaine afin qu'il puisse s'exercer à retirer l'appareil de stomie sans déloger la sonde.

Sécurité

• Observez et respectez tous les avertissements du fabricant et les contre-indications du patient lors de l'utilisation du système InsidesTM.
• Si le patient ressent une douleur (et non pas l'inconfort attendu de la réhabilitation de son intestin distal) pendant l'installation ou l'utilisation du système InsidesTM, ce n'est pas normal, et une évaluation clinique doit être effectuée pour en évaluer la cause. Il se peut que le système InsidesTM ne soit pas adapté, ou que des ajustements soient nécessaires pour continuer à utiliser le dispositif en toute sécurité.

Soutien clinique

• Veuillez vous référer aux manuels d'information contenus dans la boîte du système Insides et au Training Hub pour les questions fréquemment posées et les conseils supplémentaires concernant le système Insides. www.theinsides.co/training-hub/home
• Veuillez contacter l'équipe clinique de The Insides Company pour un soutien clinique spécifique. 
  clinical@theinsides.co

Références

1. Dilke, S., Gould, L., Yao, M., Souvatzi, M., Stearns, A., Ignjatovic-Wilson, A., Tozer, P. & Vaizey, C. (2020). Distal feeding-bowel stimulation to treat short-term or long-term pathology: a systematic review. Frontline Gastroenterology, 0(1-6). 10.1136/flgastro-2019-101359
2. Duan, M., Cao, L., Gao, J., Li, Y. & Zhu, W. (2020). Chyme Reinfusion is associated with Lower Rate Postoperative Ileus in Crohn’s patients after Stoma Closure. Digestive Diseases, 65. 243-240. 10.1007/s10620-019-07573
3. Koelfat, K., Picot,. Change, X., Desille, M., van Eijk, H., van Kuijk, S., Lenicek, M., Layec, S., Carsin, M., Dussaulx, L., et al., (2021) Chyme Reinfusion restores the regulatory bile salt-FGF19 axis in patients with intestinal failure. Hepatology, 74(5). 2670-2683. 10.1002/hep.32017
4. Liu, Z., Fang, L., Lv, L.,Niu, Z., Chen, D., Zhou, Y. & Guo, D. (2021). Self-administered succus entericus reinfusion before ileostomy closure improves short-term outcomes. BMC Surgery, 21(440). 1-8. 10.1186/s12893-021-01444-4
5. Ravindran, P., Ansari, N., Young, J. & Solomon, J. (2013). Definitive surgical closure of enterocutaneous fistula: outcome and factors predictive of increased postoperative morbidity. Colorectal Disease, 16. 209-218. doi: 10.1111/codi.12473
6. Ribeiro – Junior, M., Yeh, D., Augusto, S., Elias, Y., Neder, P., Costa, C., auricio, A. & Saverio, S. (2021). The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig, 34(2). 10.1590/0102-672020210001e1605
7. Sricharan, R., Chawla, A., Kumar, S. & Sandhya, P. (2020). Reinfusion enteroclysis can successfully replace parenteral feeding in patients with high-output enteral fistula or ostomy awaiting definitive surgery. Indian Journal of Surgery, 82. 848-854. 10.1007/s12262-020-02118-w
8. Sharma, P., Davidson, R., Davidson, J., Keane, C., Liu, C., Ritchie, S., Chu, K., Sutherland, G. Bissett, I. & O’Grady, G. (2020). Novel chyme reinfusion device for gastrointestinal fistulas and stomas: feasibility study. BJS, 107(9). 1199-1210. 10.1002/bjs.11516
9. Solis, E., Wright, D., O’Grady, G. & Ctercteko, G. (2021). Chyme reinfusion nutritional management for enterocutaneous fistula: first international application of a novel pump technique. Colorectal Disease, 23(7). 1924-1929. 10.1111/codi.15643
10. Thibault, R. & Picot, D. (2016). Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of patient’s with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 19. 382-387. 10.1097/MCO.0000000000000304
11. Tian, W., Z. R., Xu, X., Zhao, Y., Luo, S., Tao, S. & Yao, Z., (2022). Chyme reinfusion reducing the postoperative complications after definitive surgery for small intestinal enteroatmospheric fistula: A cohort study. Frontiers in Nutrition, 9. 1-12. 10.3389/fnut.2022.708534

‍

‍

Målene for Chyme Reinfusion

• Forbedring af nyre- og leverfunktionen via genindførelse af oral ernæring og øget længde af tyndtarmen, der er tilgængelig for væske- og næringsstofoptagelse (1,3,5,6,10)
• at reducere/afvænne behovet for parenteral ernæring (PN) (1,5-10)
• Genoprette tarmmikrobiomet (1)
• Rehabilitering af atrofieret distal tarm (1,9)
• forbedre de postoperative resultater efter lukning af stomi (1,2,4,5,11)
• Forbedrede ernæringsmæssige resultater (1,9,10)

Definitioner

• Chymus ("kʌɪm") - En pulperet halvflydende sammensætning af delvis fordøjet mad, væske, mavesyre/mavesaft og fordøjelsesenzymer. Chymus er næringsrigt og absorberes let i tyndtarmen for at holde personen næret.
• Chyme Reinfusion (CR) - Genindførelse af patientens eget chymus gennem den efferente eller distale del af tyndtarmen, dobbelt tønde, loop enterostomi eller enteroatmosfærisk fistel (EAF). (1,9,10)
• Dobbelt tønde enterostomi (stomi) - Et kirurgisk indgreb, hvor tarmen får reseceret en syg del, og hvor den proximale og distale ende føres sammen til hudoverfladen og fastgøres for at skabe en stomi.
• Loop enterostomi (stomi) - Et kirurgisk indgreb, hvor en løkke af tyndtarmen føres til hudoverfladen, der skabes en åbning og fastgøres for at skabe en stomi.
• Enterokutan fistel (ECF) - En unormal forbindelse eller kanal mellem tarmen (entero) og huden (kutan), som forårsager udstrømning af tarmindhold gennem bugvæggen. De fleste opstår som en komplikation af kirurgi, mens resten dannes spontant.
• Enteroatmosfærisk fistel (EAF) - En lille katastrofal undergruppe af ECF'er, hvor et segment eller flere segmenter af tarmen (entero) vandrer til hudoverfladen og bliver synlige for atmosfæren (atmosfærisk).
• Parenteral ernæring (PN) - Ernæring, der gives via en intravenøs rute for at give en patient næring til at opretholde livet.
• Enteral ernæring (EN) - ernæring, der gives direkte i maven eller tarmen for at give en patient ernæring til at opretholde livet. Den administreres normalt via en nasogastrisk sonde eller en perkutan endoskopisk gastrostomisonde (PEG).

Teknikker til reinfusion af kymus

• Manuel CR - En proces, hvor patientens eget tyktarm opsamles og sigtes, hvorefter det manuelt sprøjtes ind i patientens nedstrøms (distale) tarm via en sonde, der er installeret i tarmen. Dette er et åbent system, som normalt udføres af plejepersonale.
• Automatiseret CR - Et lukket system, der opsamler tyggegylden og genindsprøjter den i patientens distale tarm via en sonde, der er fastgjort til en lille pumpe, som er magnetisk koblet til en ekstern driver. Generelt er det en patientstyret behandling. InsidesTM System er det medicinske udstyr, der udfører denne behandling. Denne retningslinje fokuserer hovedsageligt på automatiseret CR.

Uddannelse af sundhedspersonale

• Sundhedspersonalet skal modtage formel uddannelse og være dygtige til at installere, opsætte og fejlfinde den automatiserede CR-proces. De skal også have erfaring med at håndtere patienter, der gennemgår CR.
• Producenten sørger for uddannelse med fuld adgang til Training Hub for yderligere uddannelsesmateriale. Findes her

Indikationer for brug af Chyme Reinfusion

• Tarminsufficiens type 2 og 3
• Håndtering af dobbeltlumen-enterostomier med højt output, der har et output på over 1 liter i løbet af 24 timer
• Håndtering af EAF'er med højt output, der har et output på over 500 ml i løbet af 24 timer
• Rehabilitering af den distale tarm før omvendelse af enterostomi
• Testning af tarmfunktionen, før man overvejer at omlægge enterostomi. Dette giver patienterne en forståelse af deres potentielle tarmvaner, såsom presserende eller klyngende tarmbevægelser, før omvendelse

Patientkriterier

Inddragelse

• Dobbelt enterostomi (dobbelt tønde eller loop) eller EAF med uhindrede afferente og efferente lemmer, der er synlige på bugvæggen (afferente og efferente lemmer skal dele den samme stomipose)
• Den distale del af en dobbelt enterostomi eller EAF kan intuberes med en ernæringssonde på mindst 20 FR (dilatation af forsnævringer i åbningen er tilladt).

Udelukkelse

• er under 18 år
• Utilstrækkelig distal adgangskanal til indsættelse af anordningen er utilstrækkelig
• Tarmobstruktion proximalt og/eller distalt for fistlen
• Tyndtarmobstruktion, anastomoselækage eller perforation distalt for stomien (der skal udføres en diagnostisk procedure som gastrografin-test, fistulogrammer eller lignende for at sikre, at patienten er egnet)
• Aktuel infektion med Clostridium difficile colitis og SIBO (skal være løst før behandlingsstart)
• Tegn og symptomer på peritonitis eller større systemisk infection
• Forudgående gastrointestinale motilitetsforstyrrelser, herunder langsommelig transitforstoppelse, udførselsobstruktion, fækal inkontinens og gastropareses
• Hvis du bruger The InsidesTM System, har du en pacemaker
• Hvis du bruger InsidesTM System, har du ikke tilstrækkelig fingerfærdighed til at håndtere apparatet og mental kapacitet

Register

Insides Company fører et klinisk register for alle patienter, der bruger (enhver form for) CR-behandling. Patientens samtykke er påkrævet for at indtaste patientens afidentificerede data. Formålet med registret er at følge patienter, der vænner sig fra PN og EN, øger deres orale ernæring og CR, samt sikkerhed og effektivitet af udstyret. Indsendelse af patientdata er ikke obligatorisk for brug af InsidesTM-systemet, men anbefales for at sikre den løbende kvalitetssikring.

Iværksættelse af reinfusion af kymus

Retningslinje for valg af ernæringssonde og stomihjælpemiddel

EAF-patienter

På grund af EAF's anatomi kræver valget af ernæringssonde til brug i CR nøje overvejelse.

• I begyndelsen anbefales en sonde på 20Fr eller større, da dette gør det lettere at reinfusionere og lade tykkere tykkere tyktflydende tykmasse passere. Når den distale tarm er blevet rehabiliteret, kan det være muligt at øge ernæringssonden.
• Efterhånden som EAF modnes og adhæsionerne blødgøres, bør sonden genvurderes for at sikre, at den fortsat er egnet til formålet. Der er ingen fascie til at forankre sonden, og efterhånden som EAF modnes, er der risiko for, at sonden suges ind i den distale tarm.
• Ernæringssonden bør være så blød som muligt uden manchet for at mindske risikoen for luminal skade som følge af trykskade.
• Stomiapparatet skal være stort nok til at rumme ernæringssonden, så den sidder lige og ikke er rullet sammen. I begyndelsen kan det være nødvendigt med en stor sårpose for at kunne rumme fistelsåret. Efterhånden som det heler, vil det være nemmere at skifte til et konventionelt stomihjælpemiddel, det vil give flere muligheder for at bruge flere typer poser og vil give patienten et psykologisk løft.

Enterostomipatienter

• For de fleste patienter er 28 Fr InsidesTM Tube egnet til formålet. Det giver patienten mulighed for at fortsætte med at bruge det stomiapparat, han/hun ønsker at bruge, tuben holder en lav profil for patienten og er lettere at koble med InsidesTM-pumpen.
• Patienter med en prolapset eller hernieret distal enterostomi har en øget risiko for skader på tarmen ved indsættelse af tuben, fordi der er en øget længde af tarmen uden for fascien. Det skal nøje overvejes, om CR er en egnet behandling. Det skal overvejes at anvende en længere ballonfastholdt ernæringssonde til disse patienter. Det kan være nødvendigt med en gastrostomisonde.
• Overvægtige patienter har en større afstand fra hudoverfladen til fascielaget, så det er vigtigt at overveje tuben. Det kan være nødvendigt med en gastrostomisonde.
• Hvis der vælges en ballonfastholdt sonde, er der behov for en stomiapparat med høj kapacitet til at rumme sonden, så den sidder lige og ikke er rullet sammen i stomiapparatet.

Retningslinje for øget tolerance over for chymusgennemstrømning

For patienter, der har været funktionshæmmet i > 6 måneder

• Dag 1: Dag 1: Giv to bolusser på 50-80 ml, en om morgenen og en om eftermiddagen.
• Dag 2 - 5: Forøg frekvensen gradvist inden for patientens tolerance
• Dag 6 og fremefter: Øg bolusvolumen inden for patientens tolerance
• Bemærk: Det kan tage en til tre uger at rehabilitere deres distale tarm og reinfusere over 90 % af deres daglige output.

For patienter, der har været funktionshæmmet i < 6 måneder

• Dag 1: Giv to bolusser på 100-200 ml, en om morgenen og en om eftermiddagen.
• Dag 2 - 7: Øg gradvist bolusfrekvensen og derefter bolusvolumenet, når de er trygge ved det
• Bemærk: Det kan tage en uge at rehabilitere deres distale tarm og at reinfusionere over 90 % af deres daglige output.

Ting, du skal huske,

• Patienten bør ikke begynde at reinfusionere hele sin produktion på første dag på grund af atrofi af den distale tarm. I første omgang vil CR forårsage luminal strækning, som kan forårsage oppustethed, kvalme og ubehag i maven.
• Hvis patienten har iskæmisk ætiologi, er det nødvendigt med en langsom titrering af chymus reinfusion for at reducere risikoen for ikke-obstruktiv mesenterisk iskæmi (NOMI).
• For at forbedre compliance med CR og sikre sikker rehabilitering af den distale tarm er det vigtigt at minimere bivirkningerne, når man øger bolusvolumen og -frekvens. Refluks er forventeligt, når patienten rehabiliterer sin distale tarm. Det er ikke skadeligt, men det forlænger tiden til at reinfundere det, der er i stomiapparatet.
• Hvis du bruger The InsidesTM System, skal du altid bruge den laveste hastighed på driveren, der flytter tyggegylden op i tuben.
• Hvis du udfører manuel CR, skal du altid trykke langsomt på stemplet.
• Hvis patientens ubehag er uhåndterbart, skal du sætte reinfusionerne på pause, indtil bivirkningerne er helt forsvundet, før du genoptager dem igen. Overvej Paracetamol/Acetaminophen.
• "Lidt og ofte" er den gyldne regel.

Foreslåede retningslinjer for reinfusion af tyktarm og afvænning af PN

• Følgende flowdiagram skal vejlede klinikeren i sikker afvænning af patienten fra PN, øge oral indtagelse med en fortsat reduktion af nettotab fra stomien.
• Hvis patienten ikke er afhængig af PN, bør han/hun opretholde sin baseline orale kost og sin regime af antitimtilitetsmedicinering, indtil den distale tarm er rehabiliteret og genindgyder over 90 % af sit output. Dette er for at sikre, at de er uafhængige med InsidesTM Systemet, før de begynder at vænne sig fra antimotilitetsmedicin.

Håndtering af patienter

• Insides®-systemet er en patientstyret behandling, så du skal tilskynde til uafhængighed med systemet så tidligt som muligt. Ved at tilskynde til uafhængighed med systemet og med stomipleje hjælper patienten til at finde fejl i sin egen pleje.
• Psykologisk støtte og fremme af livskvalitet er afgørende for succes med CR.
• Hvis patienten har en god forståelse af, hvorfor han/hun udfører CR, de nødvendige ændringer i kost og livsstil og alternativerne til sin plejeforløb, er der større sandsynlighed for, at han/hun forbliver engageret i denne behandling.
• Tæt, superviseret støtte i den første uge af brugen vil sætte patienten i stand til fortsat sikker brug af apparatet i hele behandlingstiden. Når patienten er blevet selvstændig, anbefales det at foretage en mindst månedlig gennemgang med henblik på patientovervågning, slangeændringer og sikker brug af apparatet.

Stomabehandling

• Stomipleje er stort set det samme ved brug af InsidesTM Systemet, bortset fra at patienten skal sætte sin stomipleje over/af tuben og pumpekomplekset. Man skal være forsigtig, når man fjerner stomiprogrammet, så man ikke ved et uheld får fjernet ernæringssonden. Det anbefales, at patienten overvåges ved skiftet af stomiprogrammet i den første uge, så han/hun kan øve sig i at fjerne stomiprogrammet uden at fjerne tuben.

Sikkerhed

• Overhold og overhold alle producentens advarsler og patientkontraindikationer, når du bruger InsidesTM System.
• Hvis patienten oplever smerter (ikke det forventede ubehag ved rehabilitering af den distale tarm) under installation eller brug af The InsidesTM System, er dette ikke normalt, og der skal foretages en klinisk vurdering for at vurdere årsagen. The InsidesTM System er muligvis ikke egnet, eller der skal foretages justeringer for fortsat sikker brug af apparatet.

Klinisk støtte

• Se venligst de informationsmanualer, der er indeholdt i Insides System-produktkassen og i Training Hub for ofte stillede spørgsmål og yderligere vejledning om Insides System. 
  www.theinsides.co/training-hub/home
• Kontakt venligst det kliniske team hos The Insides Company for specifik klinisk støtte. 
  clinical@theinsides.co

Referencer

1. Dilke, S., Gould, L., Yao, M., Souvatzi, M., Stearns, A., Ignjatovic-Wilson, A., Tozer, P. & Vaizey, C. (2020). Distal feeding-bowel stimulation to treat short-term or long-term pathology: a systematic review. Frontline Gastroenterology, 0(1-6). 10.1136/flgastro-2019-101359
2. Duan, M., Cao, L., Gao, J., Li, Y. & Zhu, W. (2020). Chyme Reinfusion is associated with Lower Rate Postoperative Ileus in Crohn’s patients after Stoma Closure. Digestive Diseases, 65. 243-240. 10.1007/s10620-019-07573
3. Koelfat, K., Picot,. Change, X., Desille, M., van Eijk, H., van Kuijk, S., Lenicek, M., Layec, S., Carsin, M., Dussaulx, L., et al., (2021) Chyme Reinfusion restores the regulatory bile salt-FGF19 axis in patients with intestinal failure. Hepatology, 74(5). 2670-2683. 10.1002/hep.32017
4. Liu, Z., Fang, L., Lv, L.,Niu, Z., Chen, D., Zhou, Y. & Guo, D. (2021). Self-administered succus entericus reinfusion before ileostomy closure improves short-term outcomes. BMC Surgery, 21(440). 1-8. 10.1186/s12893-021-01444-4
5. Ravindran, P., Ansari, N., Young, J. & Solomon, J. (2013). Definitive surgical closure of enterocutaneous fistula: outcome and factors predictive of increased postoperative morbidity. Colorectal Disease, 16. 209-218. doi: 10.1111/codi.12473
6. Ribeiro – Junior, M., Yeh, D., Augusto, S., Elias, Y., Neder, P., Costa, C., auricio, A. & Saverio, S. (2021). The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig, 34(2). 10.1590/0102-672020210001e1605
7. Sricharan, R., Chawla, A., Kumar, S. & Sandhya, P. (2020). Reinfusion enteroclysis can successfully replace parenteral feeding in patients with high-output enteral fistula or ostomy awaiting definitive surgery. Indian Journal of Surgery, 82. 848-854. 10.1007/s12262-020-02118-w
8. Sharma, P., Davidson, R., Davidson, J., Keane, C., Liu, C., Ritchie, S., Chu, K., Sutherland, G. Bissett, I. & O’Grady, G. (2020). Novel chyme reinfusion device for gastrointestinal fistulas and stomas: feasibility study. BJS, 107(9). 1199-1210. 10.1002/bjs.11516
9. Solis, E., Wright, D., O’Grady, G. & Ctercteko, G. (2021). Chyme reinfusion nutritional management for enterocutaneous fistula: first international application of a novel pump technique. Colorectal Disease, 23(7). 1924-1929. 10.1111/codi.15643
10. Thibault, R. & Picot, D. (2016). Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of patient’s with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 19. 382-387. 10.1097/MCO.0000000000000304
11. Tian, W., Z. R., Xu, X., Zhao, Y., Luo, S., Tao, S. & Yao, Z., (2022). Chyme reinfusion reducing the postoperative complications after definitive surgery for small intestinal enteroatmospheric fistula: A cohort study. Frontiers in Nutrition, 9. 1-12. 10.3389/fnut.2022.708534

Ziele der Speisebrei-Reinfusion

• Verbessern Sie die Nieren- und Leberfunktion durch die Wiedereinführung der oralen Ernährung und eine größere Länge des Dünndarms, der für die Flüssigkeits- und Nährstoffaufnahme zur Verfügung steht (1,3,5,6,10)
• Reduzierung/Entwöhnung des Bedarfs an parenteraler Ernährung (PN) (1,5–10)
• Wiederherstellung des Darmmikrobioms (1)
• Sanierung des atrophierten distalen Darms (1,9)
• Verbessern Sie die postoperativen Ergebnisse nach dem Verschluss der Stomaversorgung 
  (1,2,4,5,11)
• Verbesserte Ernährungsergebnisse (1,9,10)

Definitionen

• Speisebrei („kʌɪm“) – Eine breiige, halbflüssige Zusammensetzung aus teilweise verdauter Nahrung, Flüssigkeit, Magensäure/Magensäften und Verdauungsenzymen. Speisebrei ist reich an Nährstoffen und wird im Dünndarm leicht absorbiert, um den Menschen mit Nährstoffen zu versorgen.
• Speisebrei-Reinfusion (CR) – Wiedereinführung des eigenen Speisebrei eines Patienten in den efferenten oder distalen Teil seines Dünndarms mit doppeltem Fass,
• Schleifenenterostomie oder enteroatmosphärischer Fistel (EAF). (1,9,10)
• Double Barrel Enterostomy (Stoma) – Ein chirurgischer Eingriff, bei dem ein erkrankter Teil des Darms reseziert wird und das proximale und das distale Ende zusammen an die Hautoberfläche gebracht und befestigt werden, um ein Stoma zu erzeugen.
• Schlingenenterostomie (Stoma) – Ein chirurgischer Eingriff, bei dem eine Schlinge des Dünndarms an die Hautoberfläche gebracht, eine Öffnung erzeugt und gesichert wird, um ein Stoma zu erzeugen.
• Enterokutane Fistel (ECF) – Eine abnormale Verbindung oder ein abnormaler Trakt zwischen dem Darm (Entero) und der Haut (Haut), der zum Ausfluss von Darminhalt durch die Bauchdecke führt. Der Großteil entsteht als Komplikation einer Operation, der Rest entsteht spontan.
• Enteroatmosphärische Fisteln (EAF) – Eine kleine katastrophale Untergruppe von ECFs, bei der ein Segment oder mehrere Darmsegmente (Entero) zur Hautoberfläche wandern und für die Atmosphäre (atmosphärisch) sichtbar werden.
• Parenterale Ernährung (PN) – Ernährung, die intravenös verabreicht wird, um einen Patienten mit lebenserhaltenden Nährstoffen zu versorgen.
• Enterale Ernährung (EN) – Ernährung, die direkt in den Magen oder Darm verabreicht wird, um einen Patienten mit lebenserhaltenden Nährstoffen zu versorgen. Die Verabreichung erfolgt im Allgemeinen über eine Magensonde oder eine perkutane endoskopische Gastrostomiesonde (PEG).

Techniken zur Speisebrei-Reinfusion

• Manuelle CR – Ein Prozess, bei dem der eigene Speisebrei des Patienten gesammelt und gesiebt und dann manuell über eine im Darm installierte Ernährungssonde in den stromabwärts gelegenen (distalen) Darm des Patienten gespritzt wird. Dabei handelt es sich um ein offenes System, das in der Regel vom Pflegepersonal durchgeführt wird.
• Automatisierte CR – Ein geschlossenes System, das den Speisebrei sammelt und ihn über einen Ernährungsschlauch, der an eine kleine Pumpe angeschlossen ist, die magnetisch mit einem externen Antrieb verbunden ist, in den distalen Darm des Patienten reinfundiert. Im Allgemeinen wird die Therapie vom Patienten geleitet. Das Insides® System ist das medizinische Gerät, das diese Therapie durchführt. Diese Richtlinie konzentriert sich hauptsächlich auf automatisierte CR.

Ausbildung zum Gesundheitsfachmann

• Das medizinische Fachpersonal muss eine formelle Schulung erhalten und mit der Installation, Einrichtung und Fehlerbehebung des automatisierten CR-Prozesses vertraut sein. Sie müssen außerdem Erfahrung im Umgang mit Patienten haben, die sich einer CR unterziehen.
• Die Schulung erfolgt durch den Hersteller, mit vollem Zugriff auf den Training Hub für zusätzliche Schulungsmaterialien. Hier zu finden

Indikationen für die Verwendung von Chyme Reinfusion 

• Darmversagen Typ 2 und 3
• Management von doppellumigen Enterostomien mit hohem Ausstoß, die einen Ausstoß von mehr als 1 Liter in 24 Stunden haben
• Verwaltung von Hochleistungs-EAFs mit einer Leistung von über 500 ml in 24 Stunden
• Rehabilitation des distalen Darms vor der Umkehrung der Enterostomie
• Testen Sie die Darmfunktion, bevor Sie eine Umkehrung der Enterostomie in Betracht ziehen. Dadurch erhalten Patienten vor der Umkehrung ein Verständnis für ihre potenziellen Stuhlgewohnheiten, wie z. B. Dringlichkeit oder Häufung des Stuhlgangs

Patientenkriterien 

Aufnahme

• Doppelte Enterostomie (Double Barrel oder Loop) oder EAF mit ungehinderten afferenten und efferenten Gliedmaßen, die an der Bauchdecke sichtbar sind (afferente und efferente Gliedmaßen müssen denselben Stomabeutel haben)
• Das distale Glied einer doppelten Enterostomie oder eines EAF kann mit einer Ernährungssonde von mindestens 20 Fr intubiert werden (eine Erweiterung der Öffnungsstrikturen ist zulässig).

Ausschluss

• Sind unter 18 Jahre alt
• Unzureichender distaler Zugangskanal für die Einführung des Geräts
• Darmverschluss proximal und/oder distal der Fistel
• Dünndarmverschluss, Anastomosenleck oder Perforation distal des Stomas (diagnostische Verfahren wie ein Gastrografin-Test, Fistulogramme oder ähnliches müssen durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass der Patient geeignet ist)
• Aktuelle Infektion mit Clostridium difficile Colitis und SIBO (muss vor Therapiebeginn abgeklärt werden)
• Anzeichen und Symptome einer Peritonitis oder einer schweren systemischen Infektion
• Vorbestehende gastrointestinale Motilitätsstörungen, einschließlich langsamer Verstopfung, Obstruktion des Ausflusses, Stuhlinkontinenz und Gastroparese
• Wenn Sie das Insides®-System verwenden, tragen Sie einen Herzschrittmacher
• Wenn Sie das Insides®-System verwenden, verfügen Sie nicht über ausreichende Geschicklichkeit im Umgang mit Geräten und geistige Leistungsfähigkeit

Registrierung

Die Insides® Company führt ein klinisches Register für alle Patienten, die eine CR-Therapie (jegliche Form) anwenden. Für die Eingabe anonymisierter Patientendaten ist die Zustimmung des Patienten erforderlich. Das Ziel des Registers besteht darin, die Entwöhnung von PN und EN bei Patienten zu verfolgen, ihre orale Nahrungsaufnahme und CR sowie die Sicherheit und Wirksamkeit des Geräts zu steigern. Die Übermittlung von Patientendaten ist für die Nutzung des Insides® Systems nicht zwingend erforderlich, wird jedoch zur fortlaufenden Qualitätssicherung empfohlen.

Beginn der Speisebrei-Reinfusion 

Leitfaden für die Wahl der Ernährungssonde und der Stomavorrichtung

EAF-Patienten

Aufgrund der Anatomie des EAF erfordert die Wahl der Ernährungssonde für den Einsatz bei CR sorgfältige Überlegungen.

• Anfänglich wird eine Ernährungssonde mit mindestens 20 Fr empfohlen, da diese eine einfachere Reinfusion und die Passage dickerer Speisebrei-Viskositäten ermöglicht. Sobald der distale Darm wiederhergestellt ist, kann es möglich sein, die Größe der Ernährungssonde zu vergrößern.
• Wenn der EAF reift und die Adhäsionen nachlassen, sollte die Ernährungssonde überprüft werden, um sicherzustellen, dass sie weiterhin ihren Zweck erfüllt. Es gibt keine Faszie, um den Schlauch zu verankern, und mit zunehmender Reife des EAF besteht die Gefahr, dass der Schlauch in den distalen Darm gesaugt wird.
• Die Ernährungssonde sollte so weich wie möglich und ohne Manschette sein, um das Risiko einer Lumenschädigung aufgrund von Druckverletzungen zu verringern.
  Die Stomavorrichtung muss groß genug sein, um die Ernährungssonde
• aufzunehmen, sodass sie gerade sitzt und nicht gewunden ist. Zunächst kann ein großer Wundbeutel erforderlich sein, um die Fistelwunde aufzunehmen. Mit der Heilung wird der Wechsel zu einer herkömmlichen Stomaversorgung einfacher zu handhaben sein, es stehen mehr Optionen für die Verwendung von Beuteltypen zur Verfügung und der Patient erhält einen psychologischen Aufschwung.

Patienten mit Enterostomie

• Für die meisten Patienten ist die 28 Fr Insides™ Tube geeignet. Dadurch kann der Patient weiterhin die Stomavorrichtung seiner Wahl verwenden, der Schlauch bleibt für den Patienten unauffällig und lässt sich leichter mit der Insides®-Pumpe verbinden
• Bei Patienten mit einer prolabierten oder hernierten distalen Enterostomie besteht ein erhöhtes Risiko einer Darmschädigung beim Einführen des Schlauchs, da der Darm außerhalb der Faszie länger ist. Es muss sorgfältig abgewogen werden, ob CR eine geeignete Therapie ist. Bei diesen Patienten muss eine längere, mit einem Ballon gehaltene Ernährungssonde in Betracht gezogen werden. Möglicherweise ist eine Gastrostomiesonde erforderlich.
• Übergewichtige Patienten haben einen größeren Abstand von der Hautoberfläche zur Faszienschicht, daher ist die Berücksichtigung einer Sonde von entscheidender Bedeutung. Möglicherweise ist eine Gastrostomiesonde erforderlich.
• Wenn eine ballongehaltene Ernährungssonde gewählt wird, ist eine Stomavorrichtung mit hoher Leistung erforderlich, um die Ernährungssonde aufzunehmen, damit sie gerade sitzt und nicht in der Stomavorrichtung aufgerollt wird.

Leitfaden zur Erhöhung der Toleranz gegenüber Speisebrei-Reinfusion

Für Patienten, die seit mehr als 6 Monaten funktionsunfähig sind

• Tag 1: Geben Sie zwei Boli von 50–80 ml erneut, einen morgens und einen nachmittags
• Tag 2 – 5: Erhöhen Sie die Häufigkeit schrittweise im Rahmen der Patiententoleranz
• Ab Tag 6: Erhöhen Sie das Bolusvolumen innerhalb der Toleranz des Patienten
• Hinweis: Es kann ein bis drei Wochen dauern, bis der distale Darm wiederhergestellt ist und über 90 % der täglichen Produktion wieder zugeführt werden kann

Für Patienten, die seit <6 Monaten funktionsunfähig sind

• Tag 1: Geben Sie erneut zwei Boli von 100–200 ml, einen morgens und einen nachmittags
• Tag 2 – 7: Erhöhen Sie schrittweise die Häufigkeit der Boli und dann das Bolusvolumen, wenn es für Sie angenehm ist
• Hinweis: Es kann eine Woche dauern, bis der distale Darm wiederhergestellt ist und über 90 % der täglichen Produktion wieder zugeführt werden

Dinge, an die man sich erinnern sollte,

• Aufgrund der Atrophie des distalen Darms sollte der Patient nicht am ersten Tag mit der Reinfusion seiner gesamten Produktion beginnen. Anfänglich führt CR zu einer Lumendehnung, die zu Blähungen, Übelkeit und Bauchbeschwerden führen kann.
• Wenn der Patient eine ischämische Ätiologie hat, ist eine langsame Titration der Speisebrei-Reinfusion erforderlich, um das Risiko einer nicht-obstruktiven mesenterialen Ischämie (NOMI) zu verringern.
  
  • Um die CR-Compliance zu verbessern und eine sichere Rehabilitation des distalen Darms zu gewährleisten, ist es wichtig, die Nebenwirkungen bei der Erhöhung des Bolusvolumens und der Bolushäufigkeit zu minimieren. Reflux ist zu erwarten, wenn der Patient seinen distalen Darm rehabilitiert. Es verursacht keinen Schaden, verlängert aber die Zeit bis zur Reinfusion des Inhalts der Stomavorrichtung.
• Wenn Sie das Insides®-System verwenden, verwenden Sie immer die niedrigste Geschwindigkeit des Treibers, der den Speisebrei in der Röhre nach oben bewegt.
• Wenn Sie eine manuelle CR durchführen, drücken Sie den Kolben immer langsam herunter.
• Wenn die Beschwerden des Patienten nicht beherrschbar sind, pausieren Sie die Reinfusionen, bis die Nebenwirkungen vollständig abgeklungen sind, bevor Sie mit der Behandlung fortfahren. Erwägen Sie Paracetamol/Paracetamol.
• „Ein wenig und oft“ ist die goldene Regel.

Empfohlene Richtlinien zur Speisebrei-Reinfusion und PN-Entwöhnung

• Das folgende Flussdiagramm soll dem Kliniker dabei helfen, den Patienten sicher von der PN zu entwöhnen, die orale Aufnahme zu erhöhen und gleichzeitig die Nettoverluste durch das Stoma kontinuierlich zu reduzieren.
• Wenn der Patient nicht auf PN angewiesen ist, sollte er seine orale Grundnahrung und die antimotilitätshemmende Medikation beibehalten, bis sein distaler Darm wiederhergestellt ist und über 90 % seiner Produktion wieder infundiert werden kann. Dadurch soll sichergestellt werden, dass sie mit dem Insides®-System unabhängig sind, bevor sie mit der Entwöhnung bewegungshemmender Medikamente beginnen.

Patienten Management

• Das Insides®-System ist eine patientengesteuerte Therapie. Fördern Sie daher so früh wie möglich die Unabhängigkeit mit dem System. Die Förderung der Unabhängigkeit mit dem System und der Stomaversorgung hilft dem Patienten, Probleme bei der Pflege selbst zu lösen.
• Psychologische Unterstützung und die Förderung von Lebensqualitätspraktiken sind für den Erfolg mit CR von entscheidender Bedeutung.
• Wenn der Patient gut versteht, warum er eine CR durchführt, welche Änderungen an Ernährung und Lebensstil notwendig sind und welche Alternativen es zu seiner Pflege gibt, ist es wahrscheinlicher, dass er bei dieser Therapie bleibt.
• Durch eine enge, beaufsichtigte Betreuung in der ersten Anwendungswoche wird der Patient in die Lage versetzt, das Gerät während der gesamten Therapiedauer weiterhin sicher zu nutzen. Sobald der Patient unabhängig ist, wird eine mindestens monatliche Überprüfung zur Patientenüberwachung, zum Schlauchwechsel und zur sicheren Verwendung des Geräts empfohlen.

Stomaversorgung

• Die Stomaversorgung ist bei Verwendung des Insides®-Systems weitgehend gleich, mit der Ausnahme, dass der Patient seine Stomavorrichtung über den Schlauch- und Pumpenkomplex fädeln muss. Beim Entfernen der Stomaversorgung ist Vorsicht geboten, damit sich die Ernährungssonde nicht versehentlich löst. Es wird empfohlen, den Patienten beim Wechseln seiner Stomaversorgung in der ersten Woche zu beaufsichtigen, damit er üben kann, die Stomaversorgung zu entfernen, ohne den Schlauch zu lösen.

Sicherheit

• Beachten und befolgen Sie alle Herstellerwarnungen und Patientenkontraindikationen, wenn Sie das Insides® System verwenden.
• Wenn der Patient während der Installation oder Verwendung des Insides®-Systems Schmerzen verspürt (nicht die erwarteten Beschwerden bei der Rehabilitation seines distalen Darms), ist dies nicht normal und es sollte eine klinische Untersuchung durchgeführt werden, um die Ursache zu ermitteln. Das Insides®-System ist möglicherweise nicht geeignet oder es müssen Anpassungen vorgenommen werden, um eine weiterhin sichere Verwendung des Geräts zu gewährleisten.

Klinische Unterstützung

• Weitere Informationen zu häufig gestellten Fragen und weiteren Anleitungen rund um das The Insides® System finden Sie in den Informationshandbüchern in der Produktverpackung von The Insides® System und im Schulungs-Hub. www.theinsides.co/training-hub/home
• Für spezifische klinische Unterstützung wenden Sie sich bitte an das klinische Team von The Insides® Company. clinical@theinsides.co

Verweise

1. Dilke, S., Gould, L., Yao, M., Souvatzi, M., Stearns, A., Ignjatovic-Wilson, A., Tozer, P. & Vaizey, C. (2020). Distal feeding-bowel stimulation to treat short-term or long-term pathology: a systematic review. Frontline Gastroenterology, 0(1-6). 10.1136/flgastro-2019-101359
2. Duan, M., Cao, L., Gao, J., Li, Y. & Zhu, W. (2020). Chyme Reinfusion is associated with Lower Rate Postoperative Ileus in Crohn’s patients after Stoma Closure. Digestive Diseases, 65. 243-240. 10.1007/s10620-019-07573
3. Koelfat, K., Picot,. Change, X., Desille, M., van Eijk, H., van Kuijk, S., Lenicek, M., Layec, S., Carsin, M., Dussaulx, L., et al., (2021) Chyme Reinfusion restores the regulatory bile salt-FGF19 axis in patients with intestinal failure. Hepatology, 74(5). 2670-2683. 10.1002/hep.32017
4. Liu, Z., Fang, L., Lv, L.,Niu, Z., Chen, D., Zhou, Y. & Guo, D. (2021). Self-administered succus entericus reinfusion before ileostomy closure improves short-term outcomes. BMC Surgery, 21(440). 1-8. 10.1186/s12893-021-01444-4
5. Ravindran, P., Ansari, N., Young, J. & Solomon, J. (2013). Definitive surgical closure of enterocutaneous fistula: outcome and factors predictive of increased postoperative morbidity. Colorectal Disease, 16. 209-218. doi: 10.1111/codi.12473
6. Ribeiro – Junior, M., Yeh, D., Augusto, S., Elias, Y., Neder, P., Costa, C., auricio, A. & Saverio, S. (2021). The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig, 34(2). 10.1590/0102-672020210001e1605
7. Sricharan, R., Chawla, A., Kumar, S. & Sandhya, P. (2020). Reinfusion enteroclysis can successfully replace parenteral feeding in patients with high-output enteral fistula or ostomy awaiting definitive surgery. Indian Journal of Surgery, 82. 848-854. 10.1007/s12262-020-02118-w
8. Sharma, P., Davidson, R., Davidson, J., Keane, C., Liu, C., Ritchie, S., Chu, K., Sutherland, G. Bissett, I. & O’Grady, G. (2020). Novel chyme reinfusion device for gastrointestinal fistulas and stomas: feasibility study. BJS, 107(9). 1199-1210. 10.1002/bjs.11516
9. Solis, E., Wright, D., O’Grady, G. & Ctercteko, G. (2021). Chyme reinfusion nutritional management for enterocutaneous fistula: first international application of a novel pump technique. Colorectal Disease, 23(7). 1924-1929. 10.1111/codi.15643
10. Thibault, R. & Picot, D. (2016). Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of patient’s with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 19. 382-387. 10.1097/MCO.0000000000000304
11. Tian, W., Z. R., Xu, X., Zhao, Y., Luo, S., Tao, S. & Yao, Z., (2022). Chyme reinfusion reducing the postoperative complications after definitive surgery for small intestinal enteroatmospheric fistula: A cohort study. Frontiers in Nutrition, 9. 1-12. 10.3389/fnut.2022.708534

Doelstellingen van chyme reïnfusie

• Verbetering van de nier- en leverfunctie door herintroductie van orale voeding en vergroting van de lengte van de dunne darm die beschikbaar is voor absorptie van vocht en voedingsstoffen (1,3,5,6,10)
• Vermindering/afbouw van de behoefte aan parenterale voeding (PN) (1,5-10)
• Herstel van het darmmicrobioom (1)
• Herstel van de geatrofieerde distale darm (1,9)
• Verbeterde postoperatieve resultaten na sluiting van de stoma (1,2,4,5,11)
• Verbeterde voedingsresultaten (1,9,10)

Definities

• Chyme ("kʌɪm") - Een papperige semi-vloeibare samenstelling van gedeeltelijk verteerd voedsel, vloeistof, maagzuur/gastrische sappen en verteringsenzymen. Chyme is rijk aan voedingsstoffen en wordt gemakkelijk opgenomen in de dunne darm om de persoon gevoed te houden.
• Chyme reïnfusie (CR) - Herintroductie van het eigen chyme van de patiënt langs de efferente of distale arm van de dunne darm, dubbele loop, lusenterostomie of enteroatmosferische fistel (EAF) (1,9,10).
• Enterostomie met dubbele loop (stoma) - Een chirurgische procedure waarbij een ziek deel van de darm wordt weggenomen en de proximale en distale uiteinden samen naar het huidoppervlak worden gebracht en vastgezet om een stoma te creëren.
• Enterostomielus (stoma) - Een chirurgische ingreep waarbij een lus van de dunne darm naar het huidoppervlak wordt gebracht, een opening wordt gemaakt en vastgezet om een stoma te creëren.
• Enterocutane fistel (ECF) - Een abnormale verbinding of kanaal tussen de darm (entero) en de huid (cutaan), waardoor de darminhoud via de buikwand wegvloeit. De meeste ontstaan als complicatie van een operatie; de rest ontstaat spontaan.
• Enteroatmosferische fistel (EAF) - Een kleine catastrofale subgroep van ECF's, waarbij een segment of meerdere segmenten van de darm (entero) naar het huidoppervlak migreren en zichtbaar worden voor de atmosfeer (atmosferisch).
• Parenterale voeding (PN) - Voeding die via een intraveneuze weg wordt toegediend om een patiënt te voorzien van voeding om het leven in stand te houden.
• Enterale voeding (EN) - Voeding die rechtstreeks in de maag of darm wordt toegediend om een patiënt levensreddende voeding te geven. Het wordt meestal toegediend via een nasogastrische buis of een percutane endoscopische gastrostomiebuis (PEG).

Chyme reïnfusie technieken

• Manuele CR - Een proces waarbij het eigen chyme van de patiënt wordt opgevangen en gezeefd en vervolgens handmatig in de (distale) darm van de patiënt wordt gespoten via een in de darm aangebrachte voedingsslang. Dit is een open systeem, dat meestal door verplegend personeel wordt uitgevoerd.
• Geautomatiseerde CR - Een gesloten systeem waarbij het chyma wordt opgevangen en opnieuw in de distale darm van de patiënt wordt gespoten, via een voedingsslangetje dat is aangesloten op een pompje dat magnetisch is gekoppeld aan een externe aandrijving. Over het algemeen een door de patiënt geleide therapie. Het Insides®-systeem is het medische hulpmiddel dat deze therapie uitvoert. Deze richtlijn richt zich voornamelijk op geautomatiseerde CR.

Beroepsopleiding in de gezondheidszorg

• De gezondheidswerker moet een formele opleiding krijgen en bekwaam zijn in het installeren, instellen en oplossen van problemen met het geautomatiseerde CR-proces. Zij moeten ook ervaring hebben met het managen van patiënten die CR ondergaan.
• De opleiding wordt verzorgd door de fabrikant, met volledige toegang tot de Training Hub voor aanvullend opleidingsmateriaal. Hier gevonden

Indicaties voor het gebruik van chyma reïnfusie

• Darmfalen type 2 en 3
• Beheer van dubbele lumen enterostomieën met hoge output met een output van meer dan 1 liter in 24 uur.
• Behandeling van EAF's met hoge output met een output van meer dan 500 ml in 24 uur  
• Rehabilitatie van de distale darm vóór omkering van de enterostomie
• Testen van de darmfunctie voordat omkering van de enterostomie wordt overwogen. Dit geeft patiënten inzicht in hun mogelijke darmgewoonten, zoals urgentie of clustering van darmbewegingen, voorafgaand aan de omkering.

Criteria voor patiënten

Opname

• Dubbele enterostomie (dubbele loop of lus) of EAF met ongehinderde afferente en efferente ledematen zichtbaar op de buikwand (Afferente en efferente ledematen moeten dezelfde stomazak delen).
• Distaal ledemaat van dubbele enterostomie of EAF kan worden geïntubeerd met een voedingssonde van minimaal 20Fr (dilatatie van vernauwingen in de opening is toegestaan).

Uitsluiting

• jonger zijn dan 18 jaar
• Onvoldoende distaal toegangskanaal voor het inbrengen van het hulpmiddel
• Darmobstructie proximaal en/of distaal van de fistel.
• Obstructie van de dunne darm, anastomotisch lek of perforatie distaal van de stoma (er moet een diagnostische procedure zoals een gastrografinetest, fistulogrammen of iets dergelijks worden uitgevoerd om er zeker van te zijn dat de patiënt geschikt is).
• Huidige infectie met Clostridium difficile colitis en SIBO (moet zijn opgelost voor aanvang van de therapie)
• Tekenen en symptomen van peritonitis of ernstige systemische infectie
• Reeds bestaande gastro-intestinale motiliteitsstoornissen zoals constipatie met trage transit, obstructie van de ontlasting, fecale incontinentie en gastroparese.
• Bij gebruik van het Insides® systeem, een pacemaker hebben.
• Bij gebruik van het Insides® systeem, onvoldoende handigheid om het apparaat te hanteren en mentale capaciteit.

Register

The Insides Company houdt een klinisch register bij voor alle patiënten die (enige vorm van) CR therapie gebruiken. Voor het invoeren van de niet-geïdentificeerde gegevens van de patiënt is toestemming van de patiënt vereist. Het doel van het register is het volgen van patiënten die stoppen met PN en EN, het verhogen van hun orale voeding en CR, en de veiligheid en effectiviteit van het apparaat. Het indienen van patiëntgegevens is niet verplicht voor het gebruik van het InsidesTM systeem, maar wordt aanbevolen voor voortdurende kwaliteitsborging.

Chyme reïnfusie starten

Richtlijn voor de keuze van voedingssonde en stoma-apparaat

EAF patiënten

Vanwege de anatomie van de EAF moet de keuze van de voedingssonde voor gebruik in CR zorgvuldig worden overwogen.

• Aanvankelijk wordt een voedingssonde van 20Fr of groter aanbevolen, omdat dit de reïnfusie vergemakkelijkt en een dikkere chymaviscositeit mogelijk maakt. Zodra de distale darm gerehabiliteerd is, kan de grootte van de voedingssonde worden vergroot.
• Naarmate de EAF rijpt en de verklevingen verzachten, moet de voedingssonde opnieuw worden beoordeeld om er zeker van te zijn dat hij nog steeds geschikt is. Er is geen fascie om de slang te verankeren en als de EAF rijpt, bestaat het risico dat de slang in de distale darm wordt gezogen.
• De voedingssonde moet zo zacht mogelijk zijn, zonder manchet, om het risico van luminale schade door drukletsel te beperken.
• Het stomahulpstuk moet groot genoeg zijn voor de voedingssonde, zodat deze recht zit en niet opgerold is. Aanvankelijk kan een grote wondzak nodig zijn voor de fistelwond. Naarmate deze geneest, is de overstap naar een conventioneel stomahulpmiddel gemakkelijker te beheren, biedt het meer mogelijkheden om zakjes te gebruiken en geeft het de patiënt een psychologische oppepper.

Enterostomie patiënten

• Voor de meeste patiënten is de 28 Fr InsidesTM Tube geschikt. Hierdoor kan de patiënt het stomahulpmiddel van zijn keuze blijven gebruiken, behoudt de tube een laag profiel voor de patiënt en is de koppeling met de InsidesTM-pomp eenvoudiger.
• Patiënten met een verzakte of hernia distale enterostomie hebben een verhoogd risico op schade aan de darm bij het inbrengen van de buis, omdat er een grotere lengte van de darm buiten de fascia ligt. Er moet zorgvuldig worden overwogen of CR een geschikte therapie is. Voor deze patiënten moet een langere voedingssonde met ballon worden overwogen. Een gastrostomieslang kan noodzakelijk zijn.
• Obese patiënten hebben een grotere afstand van het huidoppervlak tot de fasciale laag, zodat het overwegen van een sonde van cruciaal belang is. Een gastrostomieslang kan noodzakelijk zijn.
• Als gekozen wordt voor een voedingssonde met ballon, is een stoma-apparaat met hoge capaciteit nodig voor de voedingssonde, zodat deze recht zit en niet opgerold in het stoma-apparaat.

Richtlijn voor het verhogen van de tolerantie voor chyma reïnfusie

Voor patiënten die langer dan 6 maanden niet functioneren

• Dag 1: Dien twee bolussen van 50 - 80ml toe, één in de ochtend en één in de middag.
• Dag 2 - 5: Verhoog geleidelijk de frequentie binnen de tolerantie van de patiënt.
• Vanaf dag 6: Verhoog het bolusvolume binnen de tolerantie van de patiënt
• Opmerking: Het kan één tot drie weken duren voordat de distale darm is hersteld en meer dan 90% van de dagelijkse output wordt toegediend.

Voor patiënten die minder dan 6 maanden gedefunctioneerd hebben

• Dag 1: Geef twee bolussen van 100 - 200 ml, één 's ochtends en één 's middags.
• Dag 2 - 7: verhoog geleidelijk de frequentie van de bolussen en vervolgens het bolusvolume wanneer zij zich daar prettig bij voelen.
• Opmerking: Het kan een week duren voordat de distale darm is hersteld en meer dan 90% van de dagelijkse output wordt toegediend.

Dingen om te onthouden,

• De patiënt moet niet op de eerste dag beginnen met het opnieuw toedienen van zijn volledige productie, vanwege de atrofie van de distale darm. Aanvankelijk zal CR luminale rek veroorzaken die een opgeblazen gevoel, misselijkheid en abdominaal ongemak kan veroorzaken.
• Indien de patiënt een ischemische oorzaak heeft, is langzame titratie van chymeherfusie noodzakelijk om het risico van niet-obstructieve mesenterische ischemie (NOMI) te verminderen.
• Om de therapietrouw met CR te verbeteren en een veilige rehabilitatie van de distale darm te garanderen, is het belangrijk de bijwerkingen bij het verhogen van de bolusvolumes en de frequentie te minimaliseren. Reflux is te verwachten wanneer de patiënt zijn distale darm rehabiliteert. Het is niet schadelijk, maar het duurt wel langer voordat wat in het stoma-apparaat zit weer wordt aangevuld.
• Als u het Insides® systeem gebruikt, gebruik dan altijd de laagste snelheid van de driver die het chyma in de buis brengt.
• Druk bij handmatige CR de plunjer altijd langzaam in.
• Als het ongemak voor de patiënt niet beheersbaar is, pauzeer dan de reïnfusie totdat de bijwerkingen volledig zijn verdwenen voordat u opnieuw begint. Overweeg Paracetamol/Acetaminofen.
• "Een beetje en vaak" is de gouden regel.

Voorgestelde richtlijnen voor chymeherfusie en PN-spenen  

• Het volgende stroomschema dient als leidraad voor de arts bij het veilig afbouwen van de PN en het verhogen van de orale inname, met een voortdurende vermindering van de nettoverliezen uit de stoma.
• Als de patiënt niet afhankelijk is van PN, moet hij zijn orale basisdieet en antimotiliteitsmedicatie blijven gebruiken totdat zijn distale darm gerehabiliteerd is en meer dan 90% van zijn output teruggeeft. Dit is om ervoor te zorgen dat zij onafhankelijk zijn met het InsidesTM systeem voordat zij de antimotiliteitsmedicatie beginnen af te bouwen.

Beheer van patiënten

• Het Insides® systeem is een door de patiënt geleide therapie, dus stimuleer onafhankelijkheid met het systeem zo vroeg mogelijk. Het aanmoedigen van zelfstandigheid met het systeem en met stomazorg helpt de patiënt om zijn eigen zorg uit te voeren.
• Psychologische ondersteuning en bevordering van de kwaliteit van leven zijn van het grootste belang voor succes met CR.
• Als de patiënt goed begrijpt waarom hij CR ondergaat, de noodzakelijke aanpassingen van dieet en levensstijl, en de alternatieven voor zijn zorgtraject, is de kans groter dat hij bij deze therapie betrokken blijft.
• Nauwe ondersteuning onder toezicht in de eerste week van gebruik zal de patiënt voorbereiden op een blijvend veilig gebruik van het apparaat voor de duur van de therapie. Zodra de patiënt onafhankelijk is, wordt een minimaal maandelijks onderzoek aanbevolen voor patiëntencontrole, slangvervanging en veilig gebruik van het apparaat.

Stoma-zorg

• De stomaverzorging is vrijwel hetzelfde bij het gebruik van het InsidesTM systeem, behalve dat de patiënt zijn stoma-apparaat over en van het buis- en pompcomplex moet halen. Voorzichtigheid is geboden bij het verwijderen van het stomamateriaal om te voorkomen dat de voedingsslang per ongeluk wordt losgemaakt. In de eerste week is het raadzaam de patiënt te begeleiden bij het verwisselen van zijn stomahulpmiddel, zodat hij kan oefenen in het verwijderen van het stomahulpmiddel zonder de tube los te maken.

Veiligheid

• Neem alle waarschuwingen en contra-indicaties van de fabrikant in acht bij het gebruik van het Insides®
• Indien de patiënt pijn ervaart (niet het verwachte ongemak van rehabilitatie van de distale darm) tijdens installatie of gebruik van het Insides® systeem, is dit niet normaal en moet een klinische beoordeling worden uitgevoerd om de oorzaak te evalueren. Het is mogelijk dat het Insides® systeem niet geschikt is, of dat er aanpassingen moeten worden gedaan om het apparaat veilig te kunnen blijven gebruiken.

Klinische ondersteuning

• Raadpleeg de informatiehandleidingen in de productdoos van het Insides System en de Training Hub voor veelgestelde vragen en verdere begeleiding rond het Insides System. 
  www.theinsides.co/training-hub/home
• Neem contact op met het klinische team van The Insides Company voor specifieke klinische ondersteuning
  clinical@theinsides.co

Referenties

1. Dilke, S., Gould, L., Yao, M., Souvatzi, M., Stearns, A., Ignjatovic-Wilson, A., Tozer, P. & Vaizey, C. (2020). Distal feeding-bowel stimulation to treat short-term or long-term pathology: a systematic review. Frontline Gastroenterology, 0(1-6). 10.1136/flgastro-2019-101359
2. Duan, M., Cao, L., Gao, J., Li, Y. & Zhu, W. (2020). Chyme Reinfusion is associated with Lower Rate Postoperative Ileus in Crohn’s patients after Stoma Closure. Digestive Diseases, 65. 243-240. 10.1007/s10620-019-07573
3. Koelfat, K., Picot,. Change, X., Desille, M., van Eijk, H., van Kuijk, S., Lenicek, M., Layec, S., Carsin, M., Dussaulx, L., et al., (2021) Chyme Reinfusion restores the regulatory bile salt-FGF19 axis in patients with intestinal failure. Hepatology, 74(5). 2670-2683. 10.1002/hep.32017
4. Liu, Z., Fang, L., Lv, L.,Niu, Z., Chen, D., Zhou, Y. & Guo, D. (2021). Self-administered succus entericus reinfusion before ileostomy closure improves short-term outcomes. BMC Surgery, 21(440). 1-8. 10.1186/s12893-021-01444-4
5. Ravindran, P., Ansari, N., Young, J. & Solomon, J. (2013). Definitive surgical closure of enterocutaneous fistula: outcome and factors predictive of increased postoperative morbidity. Colorectal Disease, 16. 209-218. doi: 10.1111/codi.12473
6. Ribeiro – Junior, M., Yeh, D., Augusto, S., Elias, Y., Neder, P., Costa, C., auricio, A. & Saverio, S. (2021). The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig, 34(2). 10.1590/0102-672020210001e1605
7. Sricharan, R., Chawla, A., Kumar, S. & Sandhya, P. (2020). Reinfusion enteroclysis can successfully replace parenteral feeding in patients with high-output enteral fistula or ostomy awaiting definitive surgery. Indian Journal of Surgery, 82. 848-854. 10.1007/s12262-020-02118-w
8. Sharma, P., Davidson, R., Davidson, J., Keane, C., Liu, C., Ritchie, S., Chu, K., Sutherland, G. Bissett, I. & O’Grady, G. (2020). Novel chyme reinfusion device for gastrointestinal fistulas and stomas: feasibility study. BJS, 107(9). 1199-1210. 10.1002/bjs.11516
9. Solis, E., Wright, D., O’Grady, G. & Ctercteko, G. (2021). Chyme reinfusion nutritional management for enterocutaneous fistula: first international application of a novel pump technique. Colorectal Disease, 23(7). 1924-1929. 10.1111/codi.15643
10. Thibault, R. & Picot, D. (2016). Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of patient’s with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 19. 382-387. 10.1097/MCO.0000000000000304
11. Tian, W., Z. R., Xu, X., Zhao, Y., Luo, S., Tao, S. & Yao, Z., (2022). Chyme reinfusion reducing the postoperative complications after definitive surgery for small intestinal enteroatmospheric fistula: A cohort study. Frontiers in Nutrition, 9. 1-12. 10.3389/fnut.2022.708534

Objetivos de la reinfusión de quimo

• Mejorar la función renal y hepática mediante la reintroducción de la alimentación oral y una mayor longitud del intestino delgado disponible para la 
  absorción de líquidos y nutrientes (1,3,5,6,10)
• Reducir/descontinuar los requisitos de nutrición parenteral (NP) (1,5-10)
• Restaurar el microbioma intestinal (1)
• Rehabilitar el intestino distal atrofiado (1,9)
• Mejorar los resultados postoperatorios tras el cierre de la ostomía (1,2,4,5,11)
• Mejores resultados nutricionales (1,9,10)

Definiciones

• Quimo (“kʌɪm”): una composición pulposa semifluida de alimentos parcialmente digeridos, líquidos, ácido estomacal/jugos gástricos y enzimas digestivas. El quimo es rico en nutrientes y se absorbe fácilmente en el intestino delgado para mantener a la persona nutrida.
• Reinfusión de quimo (CR): reintroducción del quimo del propio paciente por la rama eferente o distal de su intestino delgado, enterostomía en asa de doble cañón o fístula enteroatmosférica (EAF). (1,9,10)
• Enterostomía de doble cilindro (estoma): procedimiento quirúrgico en el que se reseca una porción enferma del intestino y se juntan los extremos proximal y distal a la superficie de la piel y se aseguran para crear un estoma.
  Enterostomía en asa (estoma): procedimiento quirúrgico en el que se lleva un asa del intestino delgado a la superficie de la piel, se crea una abertura y se asegura para crear un estoma.
• Fístula enterocutánea (ECF): una conexión o tracto anormal entre el intestino (entero) y la piel (cutánea), que provoca la salida del contenido intestinal a través de la pared abdominal. La mayoría surge como una complicación de la cirugía y el resto se forma espontáneamente.
• Fístula enteroatmosférica (EAF): un pequeño subconjunto catastrófico de LEC, donde un segmento o múltiples segmentos de intestino (entero) migran a la superficie de la piel y se vuelven visibles a la atmósfera (atmosférica).
• Nutrición parenteral (NP): nutrición que se administra por vía intravenosa para proporcionar al paciente la nutrición necesaria para mantener la vida.
• Nutrición enteral (EN): nutrición que se administra directamente en el estómago o el intestino para proporcionar al paciente la nutrición necesaria para mantener la vida. Generalmente se administra a través de una sonda nasogástrica o una sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG).

Técnicas de reinfusión de quimo

• CR manual: proceso de recolección y tamizado del quimo del propio paciente y luego de su inyección manual con una jeringa en el intestino posterior (distal) del paciente a través de un tubo de alimentación instalado en el intestino. Se trata de un sistema abierto, generalmente realizado por personal de enfermería.
• CR automatizada: un sistema cerrado que recolecta el quimo y lo reinfunde en el intestino distal del paciente, a través de un tubo de alimentación conectado a una pequeña bomba que está acoplada magnéticamente a un controlador externo. Generalmente, un paciente maneja la terapia. El Sistema Insides® es el dispositivo médico que realiza esta terapia. Esta directriz se centra principalmente en la RC automatizada.

Formación de profesionales sanitarios

• El profesional de la salud debe recibir capacitación formal y ser competente en la instalación, configuración y resolución de problemas del proceso CR automatizado. También deben tener experiencia en el manejo de pacientes sometidos a RC.
• La capacitación será proporcionada por el fabricante, con acceso completo al Centro de capacitación para obtener materiales de capacitación adicionales. Encontrado aquí

Indicaciones para el uso de quimo reinfusión.

• Insuficiencia intestinal tipo 2 y 3
• Manejo de enterostomías de doble luz de alto rendimiento que tienen un rendimiento superior a 1 litro en 24 horas.
• Gestión de EAF de alto rendimiento que tienen un rendimiento superior a 500 ml en 24 horas.
• Rehabilitación del intestino distal antes de la reversión de la enterostomía.
• Prueba de la función intestinal antes de considerar la reversión de la enterostomía. Esto proporciona a los pacientes una comprensión de sus posibles hábitos intestinales, como urgencia o acumulación de deposiciones, antes de la reversión.

Criterios del paciente

Inclusión

• Enterostomía doble (doble barril o asa) o EAF con ramas aferentes y eferentes sin obstrucciones visibles en la pared abdominal (las ramas aferentes y eferentes deben compartir la misma bolsa de ostomía)
• La extremidad distal de enterostomía doble o EAF se puede intubar mediante una sonda de alimentación de un mínimo de 20 Fr (se permite la dilatación de las estenosis del orificio)

Exclusión

• Son menores de 18 años
• Canal de acceso distal insuficiente para la inserción del dispositivo
  Obstrucción intestinal proximal y/o distal a la fístula
• Obstrucción del intestino delgado, fuga anastomótica o perforación distal a la ostomía (se debe realizar un procedimiento de diagnóstico como una prueba de gastrografin, fistulogramas o similares para garantizar que el paciente sea apto)
  Infección actual con colitis por Clostridium difficile y SIBO (debe resolverse antes de comenzar el tratamiento)
• Signos y síntomas de peritonitis o infección sistémica importante.
• Trastornos preexistentes de la motilidad gastrointestinal, incluidos estreñimiento de tránsito lento, obstrucción de la salida, incontinencia fecal y gastroparesia.
• Si utiliza The Insides® System, tenga un marcapasos
• Si utiliza The Insides® System, no tiene suficiente destreza para manejar el dispositivo y capacidad mental.

Registro

The Insides® Company mantiene un registro clínico de todos los pacientes que utilizan (cualquier forma de) terapia CR. Se requiere el consentimiento del paciente para ingresar los datos no identificados del paciente. El objetivo del Registro es realizar un seguimiento de los pacientes que abandonan la NP y la NE, aumentando su alimentación oral y RC, y la seguridad y eficacia del dispositivo. El envío de datos del paciente no es obligatorio para el uso del sistema The Insides®, pero se recomienda para proporcionar garantía de calidad continua.

Iniciar la reinfusión de quimo

Directrices para la elección de sonda de alimentación y aparato de ostomía

Pacientes con EEP

Debido a la anatomía del EAF, la elección de la sonda de alimentación para su uso en RC requiere una consideración cuidadosa.

• Inicialmente se recomienda una sonda de alimentación de 20 Fr o más, ya que esto permite una reinfusión más fácil y el paso de viscosidades de quimo más espesas. Una vez que se haya rehabilitado el intestino distal, es posible que sea posible aumentar el tamaño de la sonda de alimentación.
• A medida que el EAF madura y las adherencias se ablandan, se debe volver a evaluar la sonda de alimentación para garantizar que siga siendo adecuada para su propósito. No hay fascia para anclar el tubo y, a medida que el EAF madura, existe el riesgo de que el tubo sea succionado hacia el intestino distal.
• La sonda de alimentación debe ser lo más blanda posible, sin manguito, para reducir el riesgo de daño luminal debido a una lesión por presión.
• El aparato de ostomía debe ser lo suficientemente grande para acomodar la sonda de alimentación, de modo que quede recto y no enrollado. Inicialmente, puede ser necesaria una bolsa grande para acomodar la herida de la fístula. A medida que sana, cambiar a un aparato de ostomía convencional será más fácil de manejar, brindará más opciones de tipos de bolsas a usar y brindará al paciente un impulso psicológico.

Pacientes con enterostomía

• Para la mayoría de los pacientes, el tubo 28 Fr Insides™ es adecuado para su propósito. Esto permite que el paciente continúe usando el aparato de ostomía de su elección, el tubo mantiene un perfil bajo para el paciente y tiene un acoplamiento más fácil con la bomba The Insides®.
• Los pacientes con una enterostomía distal prolapsada o herniada tienen un mayor riesgo de daño al intestino al insertar el tubo porque hay un aumento de la longitud del intestino externo a la fascia. Se requiere una cuidadosa consideración sobre si la RC es una terapia adecuada. Para estos pacientes es necesario considerar una sonda de alimentación retenida por balón más larga. Puede ser necesaria una sonda de gastrostomía.
• Los pacientes obesos tienen una mayor distancia desde la superficie de la piel hasta la capa fascial, por lo que la consideración del tubo es fundamental. Puede ser necesaria una sonda de gastrostomía.
• Si se selecciona una sonda de alimentación retenida con balón, se necesita un aparato de ostomía de alto rendimiento para acomodar la sonda de alimentación, de modo que quede recta y no enrollada en el aparato de ostomía.

Directrices para aumentar la tolerancia a la reinfusión de quimo

Para pacientes que han estado disfuncionales durante >6 meses

• Día 1: Reinfundir dos bolos de 50 - 80 ml, uno por la mañana y otro por la tarde.
• Día 2 - 5: Aumente gradualmente la frecuencia dentro de la tolerancia del paciente
• Día 6 en adelante: aumente el volumen del bolo dentro de la tolerancia del paciente
• Nota: Puede llevar de una a tres semanas rehabilitar su intestino distal y reinfundir más del 90 % de su producción diaria.

Para pacientes que han estado disfuncionales durante <6 meses

• Día 1: Reinfundir dos bolos de 100 – 200 ml, uno por la mañana y otro por la tarde.
• Día 2 - 7: Aumente gradualmente la frecuencia de los bolos y luego el volumen del bolo cuando se sientan cómodos para hacerlo.
• Nota: Puede llevar una semana rehabilitar su intestino distal y reinfundir más del 90 % de su producción diaria.

Cosas para recordar,

• El paciente no debe empezar a reinfundir toda su producción el primer día debido a la atrofia del intestino distal. Inicialmente, la RC provocará un estiramiento luminal que puede provocar hinchazón, náuseas y malestar abdominal.
• Si el paciente tiene etiología isquémica, es necesaria una titulación lenta de la reinfusión de quimo para reducir el riesgo de isquemia mesentérica no obstructiva (NOMI).
  
  • Para mejorar el cumplimiento de la RC y garantizar una rehabilitación segura del intestino distal, es importante minimizar los efectos secundarios al aumentar los volúmenes y la frecuencia de los bolos. Se espera reflujo cuando el paciente está rehabilitando su intestino distal. No causa daño pero sí aumenta el tiempo para reinfundir lo que hay en el aparato de ostomía.
• Si utiliza el sistema The Insides®, utilice siempre la velocidad más baja en el controlador que mueve el quimo hacia arriba por el tubo.
• Si realiza CR manual, presione siempre el émbolo lentamente.
• Si el malestar del paciente es incontrolable, suspenda las reinfusiones hasta que los efectos secundarios se hayan resuelto por completo antes de reiniciar. Considere el paracetamol/acetaminofén.
• “Un poco y con frecuencia” es la regla de oro.

Pautas sugeridas para la reinfusión de quimo y el destete de la NP

• El siguiente diagrama de flujo está ahí para guiar al médico en la retirada segura del paciente de la NP, el aumento de la ingesta oral y la reducción continua de las pérdidas netas de la ostomía.
• Si el paciente no depende de la NP, debe mantener su dieta oral inicial y su régimen de medicación antimotilidad hasta que su intestino distal esté rehabilitado y reinfundiendo más del 90% de su gasto. Esto es para garantizar que sean independientes con The Insides® System antes de comenzar a dejar de tomar medicamentos anti-motilidad.

El manejo del paciente

• El sistema Insides® es una terapia administrada por el paciente, por lo tanto, fomente la independencia con el sistema lo antes posible. Fomentar la independencia con el sistema y con el cuidado de la ostomía ayuda al paciente a solucionar sus propios cuidados.
• El apoyo psicológico y el fomento de prácticas de calidad de vida son fundamentales para el éxito de la RC.
• Si el paciente comprende bien por qué está realizando la RC, las modificaciones necesarias en la dieta y el estilo de vida, y las alternativas a su proceso de atención, es más probable que siga participando en esta terapia.
• El apoyo cercano y supervisado durante la primera semana de uso preparará al paciente para un uso continuo y seguro del dispositivo durante la duración de su terapia. Una vez que el paciente sea independiente, se recomienda una revisión mensual mínima para el seguimiento del paciente, cambios de tubo y uso seguro del dispositivo.

Cuidado del estoma

• El cuidado de la ostomía es muy similar con el uso del sistema The Insides®, excepto que el paciente necesita enroscar su aparato de ostomía sobre o fuera del complejo de tubo y bomba. Se requiere cuidado al retirar el aparato de ostomía para no desalojar accidentalmente la sonda de alimentación. Se recomienda supervisar al paciente mientras cambia su aparato de ostomía durante la primera semana para que pueda practicar cómo retirar el aparato de ostomía sin que se desaloje el tubo.

Seguridad

• Observe y cumpla con todas las advertencias del fabricante y las contraindicaciones para el paciente cuando utilice The Insides® System.
• Si el paciente experimenta dolor (no la molestia esperada al rehabilitar su intestino distal) durante la instalación o el uso del sistema The Insides®, esto no es normal y se debe realizar una evaluación clínica para evaluar la causa. Es posible que el sistema Insides® no sea adecuado o que sea necesario realizar ajustes para un uso continuo y seguro del dispositivo.

Apoyo clínico

• Consulte los manuales de información contenidos en la caja del producto The Insides® System y el Centro de capacitación para obtener preguntas frecuentes y obtener más orientación sobre The Insides® System. www.theinsides.co/training-hub/home
• Comuníquese con el equipo clínico de The Insides® Company para obtener apoyo clínico específico. clinical@theinsides.co

Referencias

1. Dilke, S., Gould, L., Yao, M., Souvatzi, M., Stearns, A., Ignjatovic-Wilson, A., Tozer, P. & Vaizey, C. (2020). Distal feeding-bowel stimulation to treat short-term or long-term pathology: a systematic review. Frontline Gastroenterology, 0(1-6). 10.1136/flgastro-2019-101359
2. Duan, M., Cao, L., Gao, J., Li, Y. & Zhu, W. (2020). Chyme Reinfusion is associated with Lower Rate Postoperative Ileus in Crohn’s patients after Stoma Closure. Digestive Diseases, 65. 243-240. 10.1007/s10620-019-07573
3. Koelfat, K., Picot,. Change, X., Desille, M., van Eijk, H., van Kuijk, S., Lenicek, M., Layec, S., Carsin, M., Dussaulx, L., et al., (2021) Chyme Reinfusion restores the regulatory bile salt-FGF19 axis in patients with intestinal failure. Hepatology, 74(5). 2670-2683. 10.1002/hep.32017
4. Liu, Z., Fang, L., Lv, L.,Niu, Z., Chen, D., Zhou, Y. & Guo, D. (2021). Self-administered succus entericus reinfusion before ileostomy closure improves short-term outcomes. BMC Surgery, 21(440). 1-8. 10.1186/s12893-021-01444-4
5. Ravindran, P., Ansari, N., Young, J. & Solomon, J. (2013). Definitive surgical closure of enterocutaneous fistula: outcome and factors predictive of increased postoperative morbidity. Colorectal Disease, 16. 209-218. doi: 10.1111/codi.12473
6. Ribeiro – Junior, M., Yeh, D., Augusto, S., Elias, Y., Neder, P., Costa, C., auricio, A. & Saverio, S. (2021). The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig, 34(2). 10.1590/0102-672020210001e1605
7. Sricharan, R., Chawla, A., Kumar, S. & Sandhya, P. (2020). Reinfusion enteroclysis can successfully replace parenteral feeding in patients with high-output enteral fistula or ostomy awaiting definitive surgery. Indian Journal of Surgery, 82. 848-854. 10.1007/s12262-020-02118-w
8. Sharma, P., Davidson, R., Davidson, J., Keane, C., Liu, C., Ritchie, S., Chu, K., Sutherland, G. Bissett, I. & O’Grady, G. (2020). Novel chyme reinfusion device for gastrointestinal fistulas and stomas: feasibility study. BJS, 107(9). 1199-1210. 10.1002/bjs.11516
9. Solis, E., Wright, D., O’Grady, G. & Ctercteko, G. (2021). Chyme reinfusion nutritional management for enterocutaneous fistula: first international application of a novel pump technique. Colorectal Disease, 23(7). 1924-1929. 10.1111/codi.15643
10. Thibault, R. & Picot, D. (2016). Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of patient’s with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 19. 382-387. 10.1097/MCO.0000000000000304
11. Tian, W., Z. R., Xu, X., Zhao, Y., Luo, S., Tao, S. & Yao, Z., (2022). Chyme reinfusion reducing the postoperative complications after definitive surgery for small intestinal enteroatmospheric fistula: A cohort study. Frontiers in Nutrition, 9. 1-12. 10.3389/fnut.2022.708534

Mål för reinfusion av kymus

• Förbättra njur- och leverfunktionen genom återinförande av oral föda och ökad längd på tunntarmen tillgänglig för absorption av vätska och näringsämnen (1,3,5,6,10)
• Minska/avvänj från behov av parenteral nutrition (PN) (1,5-10)
• Återställa tarmens mikrobiom (1)
• Rehabilitera atrofierad distal tarm (1,9)
• Förbättra postoperativa resultat efter stängning av stomi (1,2,4,5,11)
• Förbättrade näringsmässiga resultat (1,9,10)

Definitioner

• Chyme ("kʌɪm") - En pulpig halvflytande sammansättning av delvis smält föda, vätska, magsyra/magsaft och matsmältningsenzymer. Chyme är näringsrikt och absorberas lätt i tunntarmen för att hålla personen näringstät.
• Chyme Reinfusion (CR) - Återinförande av patientens egen chyme genom den efferenta eller distala delen av tunntarmen, dubbel barrelled, loop enterostomi eller enteroatmospheric fistula (EAF). (1,9,10)
• Double Barrel Enterostomy (stomi) - Ett kirurgiskt ingrepp där en sjuk del av tarmen reseceras och de proximala och distala ändarna förs till hudytan tillsammans och fästs för att skapa en stomi.
• Loop enterostomi (stomi) - Ett kirurgiskt ingrepp där en slinga av tunntarmen förs till hudytan, en öppning skapas och fixeras för att skapa en stomi.
• Enterokutan fistel (ECF) - En onormal förbindelse eller kanal mellan tarmen (entero) och huden (cutaneous), som orsakar utflöde av tarminnehåll genom bukväggen. De flesta uppstår som en komplikation till ett kirurgiskt ingrepp, medan resten bildas spontant.
• Enteroatmosfärisk fistel (EAF) - En liten katastrofal undergrupp av ECF, där ett segment eller flera segment av tarmen (entero) migrerar till hudytan och blir synliga för atmosfären (atmosfärisk).
• Parenteral nutrition (PN) - Nutrition som administreras via en intravenös väg för att förse en patient med livsuppehållande näring.
• Enteral nutrition (EN) - Nutrition som administreras direkt i magen eller tarmen för att ge en patient livsuppehållande näring. Den administreras vanligtvis via en nasogastrisk sond eller perkutan endoskopisk gastrostomisond (PEG).

Tekniker för återinfusion av chymus 

• Manuell CR - En process där man samlar upp och siktar patientens egen chymus och sedan manuellt sprutar in den i patientens nedströms (distala) tarm via en matningsslang som är installerad i tarmen. Detta är ett öppet system som i allmänhet utförs av vårdpersonal.
• Automatiserad CR - Ett slutet system som samlar upp chymus och återinfuserar det i patientens distala tarm via en matningsslang som är ansluten till en liten pump som är magnetiskt kopplad till en extern drivanordning. I allmänhet en patientstyrd behandling. Insides®-systemet är den medicintekniska produkt som utför denna behandling. Denna riktlinje fokuserar främst på automatiserad CR.

Utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal

• Hälso- och sjukvårdspersonalen måste få formell utbildning och vara skicklig på att installera, ställa in och felsöka den automatiserade CR-processen. De måste också ha erfarenhet av att hantera patienter som genomgår CR.
• Utbildning kommer att tillhandahållas av tillverkaren, med full tillgång till Training Hub för ytterligare utbildningsmaterial. Hittas här

Indikationer för användning av reinfusion av chymus 

• Tarmsvikt typ 2 och 3
• Hantering av dubbel lumen enterostomier med hög output som har en output på över 1 liter på 24 timmar
• Hantering av EAF med hög output som har en output på över 500 ml på 24 timmar
• Rehabilitering av distala tarmen före reversering av enterostomi
• Testa tarmfunktionen innan reversering av enterostomi övervägs. Detta ger
• patienterna en förståelse för deras potentiella tarmvanor, t.ex. brådskande eller samlade tarmtömningar, före reverseringen

Kriterier för patienten 

Inklusion 

• Dubbel enterostomi (dubbel barrel eller loop) eller EAF med obehindrade afferenta och efferenta extremiteter synliga på bukväggen (afferenta och efferenta extremiteter måste dela samma stomipåse)
• Distala extremiteten av dubbel enterostomi eller EAF kan intuberas med minst 20Fr matningssond (dilatation av orifice strictures är tillåtet)

Uteslutning 

• Är under 18 års ålder
  Otillräcklig distal åtkomstkanal för insättning av enheten
• Tarmobstruktion proximalt och/eller distalt om fisteln
• Tunntarmsobstruktion, anastomosläckage eller perforation distalt om stomin (diagnostisk procedur såsom gastrografintest, fistulogram eller liknande måste utföras för att säkerställa att patienten är lämplig)
• Aktuell infektion med Clostridium difficile-kolit och SIBO (måste vara över innan behandlingen påbörjas)
• Tecken och symtom på peritonit eller större systemisk infektion
  Förekomst av gastrointestinala motilitetsrubbningar, inklusive förstoppning med långsam passage, utflödesobstruktion, fekal inkontinens och gastropares
• Om du använder Insides®-systemet, har en pacemaker
• Om du använder The Insides® System, inte har tillräcklig fingerfärdighet för att hantera enheten och mental kapacitet

Register

The Insides® Company upprätthåller ett kliniskt register för alla patienter som använder (någon form av) CR-terapi. Patientens samtycke krävs för att föra in patientens avidentifierade data. Syftet med registret är att spåra patienter som avvänjs från PN och EN, ökar sin orala matning och CR samt enhetens säkerhet och effekt. Inlämning av patientdata är inte obligatoriskt för användning av The Insides® System men rekommenderas för att tillhandahålla fortlöpande kvalitetssäkring.

Initiering av återinfusion av kymus 

Riktlinjer för val av matningssond och stomiapparat

EAF-patienter 

På grund av EAF:s anatomi kräver valet av sond för användning i CR noggrant övervägande.

• En matningssond som är 20Fr eller större rekommenderas initialt eftersom detta möjliggör enklare reinfusion och att tjockare kymusviskositeter kan passera igenom. När den distala tarmen har rehabiliterats kan det vara möjligt att öka storleken på matningssonden.
• När EAF mognar och adherenser mjuknar bör sondmatningen omprövas för att säkerställa att den fortfarande är lämplig för ändamålet. Det finns ingen fascia som förankrar sonden och när EAF mognar finns det risk för att sonden sugs in i den distala tarmen.
• Sonden bör vara så mjuk som möjligt, utan kuff, för att minska risken för luminal skada till följd av tryckskada.
• Stomiapparaten måste vara tillräckligt stor för att rymma sondmatningen, så att den sitter rakt och inte är upprullad. Initialt kan en stor sårpåse behövas för att rymma fistelsåret. När såret läker blir det lättare att byta till en konventionell stomiapparat, vilket ger fler alternativ av typer av påsar att använda och ger patienten en psykologisk boost.

Patienter med enterostomi

• För de flesta patienter är The 28 Fr Insides™ Tube lämplig för ändamålet. Detta gör att patienten kan fortsätta att använda sin valda stomiapparat, tuben håller en låg profil för patienten och har enklare koppling till Insides®-pumpen.
• Patienter med en prolaps eller hernierad distal enterostomi har en ökad risk för skador på tarmen vid insättning av tuben eftersom det finns en ökad längd på tarmen utanför fascian. Det krävs noggranna överväganden om CR är en lämplig behandling. En längre ballongretinerad matningssond måste övervägas för dessa patienter. En gastrostomislang kan vara nödvändig.
• Överviktiga patienter har ett större avstånd från hudytan till fasciaskiktet, så det är mycket viktigt att överväga en sond. En gastrostomislang kan vara nödvändig.
  Om en ballongretinerad matningssond väljs, behövs en stomiapparat med hög kapacitet för att passa matningssonden, så att den sitter rakt och inte är upprullad i stomiapparaten.

Riktlinje för att öka toleransen för återinfusion av chymus

För patienter som har varit defunktionella i >6 månader

• Dag 1: Reinfundera två bolusar om 50 - 80 ml, en på morgonen och en på eftermiddagen
• Dag 2 - 5: Öka frekvensen stegvis inom ramen för patientens tolerans
• Dag 6 och framåt: Öka bolusvolymen inom ramen för patientens tolerans
  Obs: Det kan ta en till tre veckor att rehabilitera den distala tarmen och
• återinfusera över 90 % av den dagliga produktionen

För patienter som har varit defunktionella i <6 månader

• Dag 1: Återinfusera två bolusar om 100 - 200 ml, en på morgonen och en på eftermiddagen
• Dag 2 - 7: Öka stegvis frekvensen av bolusarna och därefter bolusvolymen när det känns bekvämt att göra det
• Obs: Det kan ta en vecka att rehabilitera den distala tarmen och återinfusera över 90 % av den dagliga produktionen

Saker att komma ihåg,

• Patienten bör inte börja reinfundera hela sin produktion dag ett på grund av atrofi i den distala tarmen. Initialt kommer CR att orsaka luminal stretch som kan orsaka uppblåsthet, illamående och obehag i buken.
• Om patienten har ischemisk etiologi krävs en långsam titrering av reinfusionen av kymus för att minska risken för icke-obstruktiv mesenteriell ischemi (NOMI).
  
  • För att förbättra följsamheten till CR och säkerställa en säker rehabilitering av den distala tarmen är det viktigt att minimera biverkningarna när bolusvolymerna och bolusfrekvensen ökas. Reflux är förväntat när patienten rehabiliterar sin distala tarm. Det orsakar ingen skada men förlänger tiden för återinfusion av det som finns i stomiapparaten.
• Om du använder Insides®-systemet ska du alltid använda den lägsta hastigheten på det drivdon som för upp chymus i slangen.
• Vid manuell CR ska kolven alltid tryckas ned långsamt.
• Om patientens obehag är ohanterligt ska du pausa reinfusionerna tills
• biverkningarna har försvunnit helt innan du börjar om. Överväg Paracetamol/Acetaminophen.
• "Lite och ofta" är den gyllene regeln.

Förslag till riktlinjer för reinfusion av kymus och avvänjning från PN

• Följande flödesschema är avsett att vägleda klinikern vid säker avvänjning av patienten från PN, öka det orala intaget med en fortsatt minskning av nettoförlusterna från stomin..
• Om patienten inte är beroende av PN ska de bibehålla sin basala orala diet och antimotilitetsmedicinering tills deras distala tarm har rehabiliterats och återinfuserar över 90 % av sin output. Detta för att säkerställa att de är oberoende av Insides®-systemet innan de börjar avvänjas från antimotilitetsmedicinering.

Patienthantering

• Insides®-systemet är en patientstyrd behandling, så uppmuntra till självständighet med systemet så tidigt som möjligt. Att uppmuntra till självständighet med systemet och med stomivården hjälper patienten att felsöka sin egen vård.
• Psykologiskt stöd och uppmuntran till livskvalitet är av största vikt för att lyckas med CR.
• Om patienten har en god förståelse för varför de utför CR, de nödvändiga modifieringarna av kost och livsstil och alternativen till deras vårdresa, är det mer sannolikt att de förblir engagerade i denna terapi.
• Nära, övervakat stöd under den första användningsveckan kommer att förbereda patienten för fortsatt säker användning av enheten under hela behandlingen. När patienten är självständig rekommenderas minst en månatlig genomgång för patientövervakning, slangbyten och säker användning av enheten.

Vård av stomi

• Stomivården är i stort sett densamma som vid användning av The Insides® System, förutom att patienten måste trä sin stomiapparat över/från tub- och pumpkomplexet. Försiktighet krävs när stomiapparaten tas bort så att inte matningssonden oavsiktligt lossnar. Övervakning av patienten vid byte av stomihjälpmedel rekommenderas under den första veckan så att de kan öva på att ta bort stomihjälpmedlet utan att slangen lossnar.

Säkerhet

• Observera och följ alla tillverkarens varningar och patientkontraindikationer vid användning av Insides®-systemet.
• Om patienten upplever smärta (inte det förväntade obehaget från rehabiliteringen av den distala tarmen) under installation eller användning av Insides®-systemet är detta inte normalt och en klinisk bedömning bör utföras för att utvärdera orsaken. Insides®-systemet kanske inte är lämpligt, eller så måste justeringar göras för fortsatt säker användning av enheten.

Kliniskt stöd

• Se informationsmanualerna som finns i produktförpackningen för Insides® System och Training Hub för vanliga frågor och ytterligare vägledning om Insides® System. www.theinsides.co/training-hub/home
• Kontakta det kliniska teamet på The Insides® Company för specifik klinisk support. clinical@theinsides.co

Referenser

1. Dilke, S., Gould, L., Yao, M., Souvatzi, M., Stearns, A., Ignjatovic-Wilson, A., Tozer, P. & Vaizey, C. (2020). Distal feeding-bowel stimulation to treat short-term or long-term pathology: a systematic review. Frontline Gastroenterology, 0(1-6). 10.1136/flgastro-2019-101359
2. Duan, M., Cao, L., Gao, J., Li, Y. & Zhu, W. (2020). Chyme Reinfusion is associated with Lower Rate Postoperative Ileus in Crohn’s patients after Stoma Closure. Digestive Diseases, 65. 243-240. 10.1007/s10620-019-07573
3. Koelfat, K., Picot,. Change, X., Desille, M., van Eijk, H., van Kuijk, S., Lenicek, M., Layec, S., Carsin, M., Dussaulx, L., et al., (2021) Chyme Reinfusion restores the regulatory bile salt-FGF19 axis in patients with intestinal failure. Hepatology, 74(5). 2670-2683. 10.1002/hep.32017
4. Liu, Z., Fang, L., Lv, L.,Niu, Z., Chen, D., Zhou, Y. & Guo, D. (2021). Self-administered succus entericus reinfusion before ileostomy closure improves short-term outcomes. BMC Surgery, 21(440). 1-8. 10.1186/s12893-021-01444-4
5. Ravindran, P., Ansari, N., Young, J. & Solomon, J. (2013). Definitive surgical closure of enterocutaneous fistula: outcome and factors predictive of increased postoperative morbidity. Colorectal Disease, 16. 209-218. doi: 10.1111/codi.12473
6. Ribeiro – Junior, M., Yeh, D., Augusto, S., Elias, Y., Neder, P., Costa, C., auricio, A. & Saverio, S. (2021). The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig, 34(2). 10.1590/0102-672020210001e1605
7. Sricharan, R., Chawla, A., Kumar, S. & Sandhya, P. (2020). Reinfusion enteroclysis can successfully replace parenteral feeding in patients with high-output enteral fistula or ostomy awaiting definitive surgery. Indian Journal of Surgery, 82. 848-854. 10.1007/s12262-020-02118-w
8. Sharma, P., Davidson, R., Davidson, J., Keane, C., Liu, C., Ritchie, S., Chu, K., Sutherland, G. Bissett, I. & O’Grady, G. (2020). Novel chyme reinfusion device for gastrointestinal fistulas and stomas: feasibility study. BJS, 107(9). 1199-1210. 10.1002/bjs.11516
9. Solis, E., Wright, D., O’Grady, G. & Ctercteko, G. (2021). Chyme reinfusion nutritional management for enterocutaneous fistula: first international application of a novel pump technique. Colorectal Disease, 23(7). 1924-1929. 10.1111/codi.15643
10. Thibault, R. & Picot, D. (2016). Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of patient’s with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 19. 382-387. 10.1097/MCO.0000000000000304
11. Tian, W., Z. R., Xu, X., Zhao, Y., Luo, S., Tao, S. & Yao, Z., (2022). Chyme reinfusion reducing the postoperative complications after definitive surgery for small intestinal enteroatmospheric fistula: A cohort study. Frontiers in Nutrition, 9. 1-12. 10.3389/fnut.2022.708534

Chyme Reinfüzyonunun Hedefleri

• Ağızdan beslenmenin yeniden başlatılması ve sıvı ve besin emilimi için mevcut ince bağırsak uzunluğunun artırılması yoluyla böbrek ve karaciğer fonksiyonlarının iyileştirilmesi (1,3,5,6,10)
• Parenteral beslenme (PN) gereksinimlerinin azaltılması/azaltılması (1,5-10)
• Bağırsak mikrobiyomunu onarın (1)
• Atrofik distal bağırsağın rehabilitasyonu (1,9)
• Ostominin kapatılmasından sonra ameliyat sonrası sonuçları iyileştirmek (1,2,4,5,11)
• İyileştirilmiş beslenme sonuçları (1,9,10)

Tanımlar

• Chyme ("kʌɪm") - Kısmen sindirilmiş gıda, sıvı, mide asidi/mide suları ve sindirim enzimlerinden oluşan posalı yarı sıvı bileşim. Chyme besin açısından zengindir ve kişinin beslenmesini sağlamak için ince bağırsakta kolayca emilir.
• Chyme Reinfusion (CR) - Hastanın kendi chyme'inin ince bağırsağının efferent veya distal uzvundan çift çubuklu, loop enterostomi veya enteroatmosferik fistül (EAF) yoluyla yeniden verilmesi (1,9,10)
• Çift Fıçı Enterostomi (stoma) - Bağırsağın hastalıklı bir kısmının rezeke edildiği, proksimal ve distal uçlarının birlikte cilt yüzeyine getirildiği ve bir stoma oluşturmak için sabitlendiği cerrahi bir prosedür.
• Loop Enterostomi (stoma) - İnce bağırsağın bir ilmeğinin cilt yüzeyine getirildiği, bir açıklık oluşturulduğu ve bir stoma oluşturmak için sabitlendiği cerrahi bir prosedür.
• Enterokutanöz fistül (ECF) - Bağırsak (entero) ve deri (kutanöz) arasında, bağırsak içeriğinin karın duvarından dışarı akmasına neden olan anormal bir bağlantı veya yol. Çoğunluğu ameliyat komplikasyonu olarak ortaya çıkar, geri kalanı ise kendiliğinden oluşur.
• Enteroatmosferik fistül (EAF) - Bağırsağın (entero) bir veya birden fazla segmentinin cilt yüzeyine göç ettiği ve atmosferde (atmosferik) görünür hale geldiği ECF'lerin küçük bir katastrofik alt kümesi.
• Parenteral Beslenme (PN) - Bir hastaya yaşamını sürdürmesi için besin sağlamak amacıyla intravenöz yolla uygulanan beslenme.
• Enteral Beslenme (EN) - Hastanın yaşamını sürdürebilmesi için doğrudan mideye veya bağırsağa verilen besindir. Genellikle nazogastrik tüp veya perkütan endoskopik gastrostomi tüpü (PEG) aracılığıyla uygulanır.

Chyme Reinfüzyon Teknikleri 

• Manuel CR - Hastanın kendi kimyasını toplama ve eleme, ardından bağırsağa yerleştirilen bir besleme tüpü aracılığıyla hastanın aşağı (distal) bağırsağına manuel olarak şırınga etme işlemi. Bu açık bir sistemdir ve genellikle hemşire personel tarafından gerçekleştirilir.
• Otomatik CR - Kimi toplayan ve harici bir sürücüye manyetik olarak bağlanmış küçük bir pompaya bağlı bir besleme tüpü aracılığıyla hastanın distal bağırsağına yeniden infüze eden kapalı bir sistemdir. Genel olarak hasta tarafından yönetilen bir terapidir. Insides® Sistemi bu tedaviyi gerçekleştiren tıbbi cihazdır. Bu kılavuz ağırlıklı olarak otomatik CR'ye odaklanmaktadır.

Sağlık Hizmetleri Profesyonel Eğitimi

• Sağlık uzmanı resmi eğitim almalı ve otomatik CR sürecinin kurulumu, ayarlanması ve sorun giderme konularında yetkin olmalıdır. Ayrıca CR uygulanan hastaları yönetme deneyimine sahip olmalıdırlar.
• Eğitim üretici tarafından sağlanacak ve ek eğitim materyalleri için Eğitim Merkezine tam erişim sağlanacaktır. Burada bulabilirsiniz

Chyme Reinfusion kullanımı için endikasyonlar 

• Bağırsak Yetmezliği Tip 2 ve 3
• Yüksek debili çift lümenli enterostomilerin yönetimi, 24 saat içinde 1 litrenin üzerinde bir debiye sahiptir
• Çıkışı 24 saatte 500 ml'nin üzerinde olan yüksek verimli EAF'lerin yönetimi
• Enterostominin ters çevrilmesinden önce distal bağırsağın rehabilitasyonu
• Enterostominin tersine çevrilmesi düşünülmeden önce bağırsak fonksiyonunun test edilmesi. Bu, hastaların bağırsak hareketlerinin aciliyeti veya kümelenmesi gibi potansiyel bağırsak alışkanlıklarının tersine çevrilmeden önce anlaşılmasını sağlar

Hasta Kriterleri  

Kapsayıcılık 

• Çift enterostomi (Çift barrel veya loop) veya karın duvarında görülebilen engelsiz afferent ve efferent uzuvları olan EAF (Afferent ve efferent uzuvlar aynı ostomi torbasını paylaşmalıdır)
• Çift enterostomi veya EAF'nin distal uzvu en az 20Fr beslenme tüpü ile entübe edilebilir (orifis darlıklarının dilatasyonuna izin verilir)

Dışlama 

• 18 yaşın altında olanlar
• Cihazın yerleştirilmesi için yetersiz distal erişim kanalı
• Fistülün proksimalinde ve/veya distalinde bağırsak tıkanıklığı
• Ostomi distalinde ince bağırsak tıkanıklığı, anastomoz kaçağı veya perforasyon (hastanın uygun olduğundan emin olmak için gastrografin testi, fistülogram veya benzeri tanısal prosedürler uygulanmalıdır)
• Clostridium difficile koliti ve SIBO ile mevcut enfeksiyon (tedaviye başlamadan önce çözülmüş olmalıdır)
• Peritonit veya majör sistemik enfeksiyon belirti ve semptomları
• Yavaş geçişli kabızlık, çıkış tıkanıklığı, fekal inkontinans ve gastroparezi gibi önceden var olan gastrointestinal motilite bozuklukları
• The Insides® System kullanıyorsanız, kalp piliniz varsa
• The Insides® System kullanıyorsa, cihazı kullanmak için yeterli el becerisine ve zihinsel kapasiteye sahip değilse

Kayıt

Insides® Şirketi, CR tedavisinin (herhangi bir türünü) kullanan tüm hastalar için bir klinik kayıt tutmaktadır. Hastanın kimliksizleştirilmiş verilerinin girilmesi için hasta onayı gerekmektedir. Kayıt defterinin amacı, PN ve EN'den ayrılan, oral beslenmelerini ve CR'lerini artıran hastaları ve cihazın güvenliğini ve etkinliğini izlemektir. Hasta verilerinin gönderilmesi Insides® Sisteminin kullanımı için zorunlu değildir ancak sürekli kalite güvencesi sağlamak için tavsiye edilir.

Chyme Reinfüzyonunun Başlatılması 

Beslenme tüpü ve ostomi cihazı seçimi için kılavuz

EAF hastaları 

EAF'nin anatomisi nedeniyle, CR'de kullanılacak beslenme tüpünün seçimi dikkatli bir değerlendirme gerektirir.

• Başlangıçta 20Fr veya daha büyük bir beslenme tüpü önerilir, çünkü bu daha kolay reinfüzyona ve daha kalın kimyon viskozitelerinin geçmesine izin verir. Distal bağırsak rehabilite edildikten sonra beslenme tüpünün boyutunu artırmak mümkün olabilir.
• EAF olgunlaştıkça ve yapışıklıklar yumuşadıkça, beslenme tüpü amaca uygun olmaya devam ettiğinden emin olmak için yeniden değerlendirilmelidir. Tüpü tutturacak bir fasya yoktur ve EAF olgunlaştıkça tüpün distal bağırsağa emilme riski vardır.
• Basınç yaralanmasına bağlı lüminal hasar riskini azaltmak için beslenme tüpü mümkün olduğunca yumuşak ve kafsız olmalıdır.
• Ostomi aparatı, düz durması ve kıvrılmaması için beslenme tüpünü alacak kadar büyük olmalıdır. Başlangıçta fistül yarasını yerleştirmek için büyük bir yara torbası gerekebilir. İyileştikçe, geleneksel bir ostomi aparatına geçmek daha kolay yönetilecek, kullanılacak poşet türleri konusunda daha fazla seçenek sunacak ve hastaya psikolojik bir destek sağlayacaktır.

Enterostomi hastaları

• Çoğu hasta için 28 Fr Insides™ Tüpü amaca uygundur. Bu, hastanın tercih ettiği ostomi cihazını kullanmaya devam etmesini sağlar, tüp hasta için düşük bir profil oluşturur ve Insides® Pompa ile daha kolay bağlantı sağlar
• Prolabe veya fıtıklaşmış distal enterostomisi olan hastalarda, fasyanın dışında kalan bağırsak uzunluğu arttığı için tüp yerleştirilirken bağırsakta hasar oluşma riski artmaktadır. CR'nin uygun bir tedavi olup olmadığı konusunda dikkatli bir değerlendirme yapılması gerekir. Bu hastalar için daha uzun bir balon tutucu beslenme tüpü düşünülmelidir. Gastrostomi tüpü gerekli olabilir.
• Obez hastalarda cilt yüzeyinden fasiyal tabakaya olan mesafe daha fazladır, bu nedenle tüpün değerlendirilmesi kritik önem taşır. Gastrostomi tüpü gerekli olabilir.
• Balonla tutulan bir beslenme tüpü seçilirse, beslenme tüpünü yerleştirmek için yüksek çıkışlı bir ostomi aparatı gerekir, böylece düz durur ve ostomi aparatı içinde sarılmaz.

Chyme Reinfüzyonuna Toleransı Artırmak için Kılavuz

6 aydan uzun süredir işlevsiz olan hastalar için

• 1. Gün: Biri sabah, diğeri öğleden sonra olmak üzere 50-80 ml'lik iki bolusu yeniden infüze edin
• 2. - 5. Gün: Hastanın toleransı dahilinde sıklığı kademeli olarak artırın
• 6. günden itibaren: Bolus hacmini hastanın toleransı dahilinde artırın
  Not: Distal bağırsaklarının rehabilite edilmesi ve günlük çıktılarının %90'ından fazlasını yeniden beslemeye başlaması bir ila üç hafta sürebilir

<6 aydır işlevsiz olan hastalar için

• 1. Gün: Biri sabah, diğeri öğleden sonra olmak üzere 100 - 200 ml'lik iki bolusu yeniden infüze edin
• 2. - 7. Gün: Bolusların sıklığını ve ardından rahat olduklarında bolus hacmini kademeli olarak artırın
• Not: Distal bağırsaklarını rehabilite etmeleri ve günlük çıktılarının %90'ından fazlasını yeniden beslemeleri bir hafta sürebilir

Unutulmaması gereken şeyler,

• Hasta, distal bağırsağın atrofisi nedeniyle ilk gün tüm çıkışını yeniden infüze etmeye başlamamalıdır. Başlangıçta CR şişkinlik, bulantı ve abdominal rahatsızlığa neden olabilecek lüminal gerilmeye neden olacaktır.
• Hastada iskemik etiyoloji varsa, obstrüktif olmayan mezenterik iskemi (NOMI) riskini azaltmak için yavaş yavaş chyme reinfüzyonu titrasyonu gereklidir.
  
  • CR'ye uyumu artırmak ve distal bağırsağın güvenli rehabilitasyonunu sağlamak için bolus hacimlerini ve sıklığını artırırken yan etkileri en aza indirmek önemlidir. Hasta distal bağırsağını rehabilite ederken reflü beklenir. Zarar vermez ancak ostomi apareyinin içindekini yeniden doldurma süresini uzatır.
• Insides® Sistemini kullanıyorsanız, her zaman kimusu tüpe doğru hareket ettiren Sürücüdeki en düşük hızı kullanın.
• Manuel CR gerçekleştiriyorsanız, pistonu her zaman yavaşça bastırın.
• Hastanın rahatsızlığı yönetilemiyorsa, yeniden başlatmadan önce yan etkiler tamamen geçene kadar reinfüzyonları duraklatın. Parasetamol/Asetaminofeni düşünün.
• "Az ve sık" altın kuraldır.

Önerilen Chyme Reinfüzyonu ve PN Weaning Kılavuzları

• Aşağıdaki akış şeması, hastayı PN'den güvenli bir şekilde ayırma, ostomiden net kayıpları azaltmaya devam ederek oral alımı artırma konusunda klinisyene rehberlik etmek için hazırlanmıştır.
• Hasta PN'ye bağımlı değilse, distal bağırsakları rehabilite edilene ve çıkışlarının %90'ından fazlasını yeniden besleyene kadar temel oral diyet ve antimotilite ilaç rejimini sürdürmelidir. Bu, anti-motilite ilaçlarını kesmeye başlamadan önce The Insides® System ile bağımsız olmalarını sağlamak içindir.

Hasta Yönetimi

• Insides® Sistemi hasta tarafından yönetilen bir terapidir, bu nedenle sistemle bağımsızlığı mümkün olduğunca erken teşvik edin. Sistemle ve ostomi bakımıyla bağımsızlığı teşvik etmek, hastanın kendi bakımıyla ilgili sorunları çözmesine yardımcı olur.
• Psikolojik destek ve yaşam kalitesi uygulamalarının teşvik edilmesi CR ile başarı için çok önemlidir.
• Hasta neden KR uyguladığını, diyet ve yaşam tarzında gerekli değişiklikleri ve bakım yolculuğundaki alternatifleri iyi anlarsa, bu tedaviye bağlı kalma olasılığı daha yüksektir.
• Kullanımın ilk haftasında yakın ve gözetimli destek, hastayı tedavileri süresince cihazı güvenli bir şekilde kullanmaya devam etmesi için hazırlayacaktır. Hasta bağımsız hale geldiğinde, hastanın izlenmesi, tüp değişiklikleri ve cihazın güvenli kullanımı için en az ayda bir inceleme yapılması önerilir.

Stoma Bakımı

• Ostomi bakımı, hastanın ostomi cihazını Tüp ve Pompa kompleksinin üzerinden/dışından geçirmesi gerekmesi dışında Insides® Sisteminin kullanımıyla hemen hemen aynıdır. Ostomi cihazını çıkarırken beslenme tüpünün kazara yerinden çıkmaması için dikkatli olunmalıdır. Hastanın ilk hafta ostomi cihazını değiştirirken gözetim altında tutulması önerilir, böylece ostomi cihazını Tüpü yerinden çıkarmadan çıkarma pratiği yapabilir.

Güvenlik

• Insides® Sistemini kullanırken tüm üretici uyarılarını ve hasta kontrendikasyonlarını dikkate alın ve bunlara uyun.
• Hasta, Insides® Sisteminin kurulumu veya kullanımı sırasında ağrı hissediyorsa (distal bağırsağının rehabilite edilmesinden beklenen rahatsızlık değil), bu normal değildir ve nedenini değerlendirmek için klinik bir değerlendirme yapılmalıdır. Insides® Sistemi uygun olmayabilir veya cihazın güvenli kullanımının devamı için ayarlamalar yapılması gerekebilir.

Klinik Destek

• Sıkça Sorulan Sorular ve The Insides® System hakkında daha fazla bilgi için lütfen The Insides® System ürün kutusunda bulunan bilgi kılavuzlarına ve Eğitim Merkezine başvurun. www.theinsides.co/training-hub/home
• Özel klinik destek için lütfen The Insides® Company'nin klinik ekibiyle iletişime geçin. clinical@theinsides.co

Referanslar

1. Dilke, S., Gould, L., Yao, M., Souvatzi, M., Stearns, A., Ignjatovic-Wilson, A., Tozer, P. & Vaizey, C. (2020). Distal feeding-bowel stimulation to treat short-term or long-term pathology: a systematic review. Frontline Gastroenterology, 0(1-6). 10.1136/flgastro-2019-101359
2. Duan, M., Cao, L., Gao, J., Li, Y. & Zhu, W. (2020). Chyme Reinfusion is associated with Lower Rate Postoperative Ileus in Crohn’s patients after Stoma Closure. Digestive Diseases, 65. 243-240. 10.1007/s10620-019-07573
3. Koelfat, K., Picot,. Change, X., Desille, M., van Eijk, H., van Kuijk, S., Lenicek, M., Layec, S., Carsin, M., Dussaulx, L., et al., (2021) Chyme Reinfusion restores the regulatory bile salt-FGF19 axis in patients with intestinal failure. Hepatology, 74(5). 2670-2683. 10.1002/hep.32017
4. Liu, Z., Fang, L., Lv, L.,Niu, Z., Chen, D., Zhou, Y. & Guo, D. (2021). Self-administered succus entericus reinfusion before ileostomy closure improves short-term outcomes. BMC Surgery, 21(440). 1-8. 10.1186/s12893-021-01444-4
5. Ravindran, P., Ansari, N., Young, J. & Solomon, J. (2013). Definitive surgical closure of enterocutaneous fistula: outcome and factors predictive of increased postoperative morbidity. Colorectal Disease, 16. 209-218. doi: 10.1111/codi.12473
6. Ribeiro – Junior, M., Yeh, D., Augusto, S., Elias, Y., Neder, P., Costa, C., auricio, A. & Saverio, S. (2021). The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig, 34(2). 10.1590/0102-672020210001e1605
7. Sricharan, R., Chawla, A., Kumar, S. & Sandhya, P. (2020). Reinfusion enteroclysis can successfully replace parenteral feeding in patients with high-output enteral fistula or ostomy awaiting definitive surgery. Indian Journal of Surgery, 82. 848-854. 10.1007/s12262-020-02118-w
8. Sharma, P., Davidson, R., Davidson, J., Keane, C., Liu, C., Ritchie, S., Chu, K., Sutherland, G. Bissett, I. & O’Grady, G. (2020). Novel chyme reinfusion device for gastrointestinal fistulas and stomas: feasibility study. BJS, 107(9). 1199-1210. 10.1002/bjs.11516
9. Solis, E., Wright, D., O’Grady, G. & Ctercteko, G. (2021). Chyme reinfusion nutritional management for enterocutaneous fistula: first international application of a novel pump technique. Colorectal Disease, 23(7). 1924-1929. 10.1111/codi.15643
10. Thibault, R. & Picot, D. (2016). Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of patient’s with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 19. 382-387. 10.1097/MCO.0000000000000304
11. Tian, W., Z. R., Xu, X., Zhao, Y., Luo, S., Tao, S. & Yao, Z., (2022). Chyme reinfusion reducing the postoperative complications after definitive surgery for small intestinal enteroatmospheric fistula: A cohort study. Frontiers in Nutrition, 9. 1-12. 10.3389/fnut.2022.708534

‍

Cele rekonfuzji śliny

• Poprawa funkcji nerek i wątroby poprzez ponowne wprowadzenie żywienia doustnego i zwiększenie długości jelita cienkiego dostępnego dla wchłaniania płynów i składników odżywczych (1,3,5,6,10)
• Zmniejszenie/odstawienie wymagań dotyczących żywienia pozajelitowego (PN) (1,5-10)
• Przywrócenie mikrobiomu jelitowego (1)
• Rehabilitacja zanikłego dystalnego odcinka jelita (1,9)
• Poprawa wyników pooperacyjnych po zamknięciu stomii (1,2,4,5,11)
• Poprawa wyników żywieniowych (1,9,10)

Definicje

• Chyme ("kʌɪm") - Pulchna półpłynna kompozycja częściowo strawionego pokarmu, płynu, kwasu żołądkowego/soków żołądkowych i enzymów trawiennych. Chym jest bogaty w składniki odżywcze i łatwo wchłaniany w jelicie cienkim, dzięki czemu osoba jest odżywiona.
• Reinfuzja śluzu (CR) - ponowne wprowadzenie śluzu własnego pacjenta do eferentnej lub dystalnej części jelita cienkiego za pomocą podwójnej beczki, enterostomii pętlowej lub przetoki enteroatmosferycznej (EAF). (1,9,10)
• Enterostomia dwulufowa (stomia) - Zabieg chirurgiczny, w którym jelito ma wycięty chory fragment, a proksymalny i dystalny koniec są razem sprowadzane na powierzchnię skóry i zabezpieczane w celu utworzenia stomii.
• Enterostomia pętlowa (stomia) - Zabieg chirurgiczny, podczas którego pętla jelita cienkiego jest sprowadzana na powierzchnię skóry, tworzony jest otwór i zabezpieczana w celu utworzenia stomii.
• Przetoka jelitowo-skórna (ECF) - nieprawidłowe połączenie lub przewód pomiędzy jelitem (entero) a skórą (cutaneous), powodujące wypływ treści jelitowej przez ścianę brzucha. Większość powstaje jako powikłanie zabiegu operacyjnego, pozostałe tworzą się samoistnie.
• Przetoka enteroatmosferyczna (EAF) - niewielki, katastrofalny podzbiór ECF, w którym segment lub wiele segmentów jelita (entero) migruje na powierzchnię skóry i staje się widoczny dla atmosfery (atmospheric).
• Żywienie pozajelitowe (PN) - Żywienie, które jest podawane drogą dożylną w celu zapewnienia pacjentowi odżywiania podtrzymującego życie.
• Żywienie enteralne (EN) - Żywienie, które jest podawane bezpośrednio do żołądka lub jelita w celu zapewnienia pacjentowi odżywiania dla podtrzymania życia. Jest ono zazwyczaj podawane przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub przezskórną endoskopową rurkę gastrostomijną (PEG).

Techniki rekonfuzji śliny

• Manualna CR - Proces zbierania i przesiewania własnej wydzieliny przez pacjenta, a następnie ręczne jej strzykanie do jelita dalszego (dystalnego) pacjenta przez rurkę żywieniową zainstalowaną w jelicie. Jest to system otwarty, zazwyczaj wykonywany przez personel pielęgniarski.
• Zautomatyzowana CR - zamknięty system, który zbiera śluzówkę i ponownie wprowadza ją do jelita dystalnego pacjenta poprzez rurkę żywieniową podłączoną do małej pompy, która jest magnetycznie sprzężona z zewnętrznym sterownikiem. Generalnie jest to terapia zarządzana przez pacjenta. System InsidesTM jest urządzeniem medycznym, które wykonuje tę terapię. Niniejsze wytyczne koncentrują się głównie na zautomatyzowanej CR.

Szkolenie dla pracowników służby zdrowia

• Pracownik służby zdrowia musi przejść formalne szkolenie i być biegły w instalacji, konfiguracji i rozwiązywaniu problemów związanych ze zautomatyzowanym procesem CR. Musi również mieć doświadczenie w zarządzaniu pacjentami poddawanymi CR.
• Szkolenie zostanie zapewnione przez producenta, z pełnym dostępem do Training Hub w celu uzyskania dodatkowych materiałów szkoleniowych. Można je znaleźć tutaj 
  www.theinsides.co/training-hub/home

Wskazania do zastosowania Refuzji Chymu

• Niewydolność jelitowa typu 2 i 3
• Postępowanie w przypadku wysokowydajnych enterostomii dwuświatłowych o wydajności ponad 1 litra w ciągu 24 godzin.
• Postępowanie w przypadku wysokowydajnych enterostomii o wydajności ponad 500 ml w ciągu 24 godzin
• Rehabilitacja jelita dystalnego przed odwróceniem enterostomii
• Badanie funkcji jelita przed rozważeniem odwrócenia enterostomii. Umożliwia to pacjentom zrozumienie ich potencjalnych nawyków jelitowych, takich jak pilne lub grupowe oddawanie stolca, przed odwróceniem zabiegu.

Kryteria dla pacjentów

Włączenie

• Podwójna enterostomia (podwójny beleczek lub pętla) lub EAF z widocznymi na ścianie brzucha niedrożnymi kończynami aferentnymi i eferentnymi (kończyny aferentne i eferentne muszą mieć ten sam worek stomijny)
• Dystalna część podwójnej enterostomii lub EAF może być zaintubowana przez rurkę żywieniową o długości minimum 20Fr (dopuszczalne jest poszerzenie zwężeń otworu)

Wyłączenie

• Są poniżej 18 roku życia
• Niewystarczający dystalny kanał dostępu dla wprowadzenia urządzenia
• Niedrożność jelit proksymalnie i/lub dystalnie w stosunku do przetoki
• Niedrożność jelita cienkiego, nieszczelność zespolenia lub perforacja dystalnie od stomii (w celu upewnienia się, że pacjent jest odpowiedni, należy przeprowadzić procedurę diagnostyczną, taką jak badanie gastrograficzne, fistulogram lub podobne)
• Obecne zakażenie Clostridium difficile colitis i SIBO (musi być rozwiązane przed rozpoczęciem terapii)
• Oznaki i objawy zapalenia otrzewnej lub poważnego zakażenia ogólnoustrojowego
• Istniejące wcześniej zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, w tym zaparcia z wolnym przebiegiem, niedrożność odpływu, nietrzymanie stolca i gastropareza.
• W przypadku stosowania Systemu The InsidesTM, posiadanie rozrusznika serca
• Jeśli używając Systemu The InsidesTM nie posiada wystarczającej sprawności manualnej do obsługi urządzenia oraz zdolności umysłowych

Rejestr

Firma Insides prowadzi rejestr kliniczny dla wszystkich pacjentów, którzy korzystają z (jakiejkolwiek formy) terapii CR. Do wprowadzenia deidentyfikowanych danych pacjenta wymagana jest jego zgoda. Celem rejestru jest śledzenie pacjentów odstawiających PN i EN, zwiększających karmienie doustne i CR oraz bezpieczeństwo i skuteczność urządzenia. Przekazywanie danych pacjentów nie jest obowiązkowe w przypadku stosowania systemu The InsidesTM , ale jest zalecane w celu zapewnienia bieżącej kontroli jakości.

Rozpoczynanie rekonfuzji śliny

Wytyczne dotyczące wyboru rurki do karmienia i urządzenia stomijnego

Pacjenci EAF

Ze względu na anatomię EAF, wybór rurki żywieniowej do zastosowania w CR wymaga dokładnego rozważenia.

• Początkowo zaleca się stosowanie rurki żywieniowej o średnicy 20Fr lub większej, ponieważ umożliwia ona łatwiejszą re-infuzję i przepuszczanie grubszej lepkości śliny. Po rehabilitacji jelita dystalnego może być możliwe zwiększenie rozmiaru rurki żywieniowej.
• W miarę dojrzewania EAF i mięknięcia zrostów należy ponownie ocenić rurkę żywieniową, aby upewnić się, że nadal spełnia swoje zadanie. Nie ma powięzi, która mogłaby zakotwiczyć rurkę i w miarę dojrzewania EAF istnieje ryzyko, że rurka zostanie wessana do jelita dystalnego.
• Rurka żywieniowa powinna być jak najbardziej miękka, bez mankietu, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia światła jelita w wyniku urazu ciśnieniowego.
• Urządzenie stomijne musi być wystarczająco duże, aby pomieścić rurkę do karmienia, tak aby leżała prosto i nie była zwinięta. Początkowo może być wymagany duży worek na ranę, aby pomieścić ranę przetoki. W miarę gojenia się rany, przejście na konwencjonalne urządzenie stomijne będzie łatwiejsze w zarządzaniu, zapewni więcej możliwości wyboru rodzajów worków i da pacjentowi psychologiczny impuls.

Pacjenci z enterostomią

• Dla większości pacjentów rurka InsidesTM 28 Fr jest odpowiednia. Pozwala to pacjentowi na dalsze korzystanie z wybranego urządzenia stomijnego, utrzymuje niski profil pacjenta i ułatwia łączenie z pompą InsidesTM.
• U pacjentów z wypadniętą lub przepuklinową dystalną enterostomią istnieje zwiększone ryzyko uszkodzenia jelita podczas wprowadzania rurki, ponieważ długość jelita znajduje się na zewnątrz powięzi. Należy dokładnie rozważyć, czy CR jest odpowiednią terapią. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie dłuższej rurki żywieniowej z balonem. Konieczne może być założenie rurki gastrostomijnej.
• U pacjentów otyłych odległość między powierzchnią skóry a warstwą powięzi jest większa, dlatego rozważenie zastosowania rurki ma kluczowe znaczenie. Konieczne może być zastosowanie rurki gastrostomijnej.
• Jeśli wybrano rurkę żywieniową z balonem, konieczne jest zastosowanie urządzenia stomijnego o dużej wydajności, aby pomieścić rurkę żywieniową, dzięki czemu będzie ona leżała prosto i nie będzie zwinięta w urządzeniu stomijnym.

Wskazówki dotyczące zwiększania tolerancji na reinfuzję śliny

Dla pacjentów, u których defunkcja trwała >6 miesięcy

• Dzień 1: Podać dwa bolusy o objętości 50-80 ml, jeden rano i jeden po południu.
• Dzień 2 - 5: stopniowo zwiększać częstotliwość w ramach tolerancji pacjenta
• Dzień 6 i następne: Zwiększać objętość bolusa w ramach tolerancji pacjenta
• Uwaga: Rehabilitacja jelita dystalnego i ponowne stosowanie ponad 90% dziennego zapotrzebowania może potrwać od jednego do trzech tygodni.

Dla pacjentów, u których defekacja trwała <6 miesięcy

• Dzień 1: Ponownie podać dwa bolusy po 100–200 ml, jeden rano i drugi po południu
• Dzień 2–7: Stopniowo zwiększaj częstotliwość bolusów, a następnie ich objętość, jeśli jest to dla Ciebie wygodne
• Uwaga: Rehabilitacja dalszej części jelita i ponowne podanie ponad 90% dziennej dawki może zająć tydzień

Rzeczy do zapamiętania,

• Ze względu na atrofię jelita dystalnego, pacjent nie powinien rozpoczynać ponownego podawania całego pokarmu w pierwszej dobie. Początkowo CR spowoduje rozciągnięcie światła jelita, co może powodować wzdęcia, nudności i dyskomfort w jamie brzusznej.
• Jeśli pacjent ma etiologię niedokrwienną, konieczne jest powolne miareczkowanie reinfuzji śliny, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia nieobstrukcyjnego niedokrwienia krezki (NOMI).
• W celu poprawy przestrzegania zasad CR i zapewnienia bezpiecznej rehabilitacji jelita dystalnego ważne jest zminimalizowanie działań niepożądanych podczas zwiększania objętości i częstości bolusów. Refluks jest oczekiwany, gdy pacjent rehabilituje swoje jelito dystalne. Nie powoduje on szkód, ale wydłuża czas ponownego wprowadzenia tego, co znajduje się w urządzeniu stomijnym.
• W przypadku stosowania systemu The Insides® należy zawsze używać najniższej prędkości na sterowniku, który przesuwa śluzówkę w górę przewodu.
• W przypadku ręcznego wykonywania CR należy zawsze powoli wciskać tłok.
• Jeśli dyskomfort pacjenta jest nie do opanowania, należy wstrzymać rekonfuzje do czasu całkowitego ustąpienia działań niepożądanych przed ponownym rozpoczęciem. Rozważ Paracetamol/Acetaminofen.
• "Trochę i często" to złota zasada.

Sugerowane zalecenia dotyczące reinfuzji śliny i odstawienia PN

• Poniższy schemat ma na celu pomóc klinicyście w bezpiecznym odstawieniu PN, zwiększeniu przyjmowania doustnego, przy ciągłym zmniejszaniu strat netto ze stomii.
• Jeśli pacjent nie jest zależny od PN, powinien utrzymać swoją podstawową dietę doustną i przyjmowanie leków przeciw niestrawności do czasu, aż jego jelito dystalne zostanie zrehabilitowane i będzie ponownie dostarczać ponad 90% wydzieliny. Ma to na celu zapewnienie niezależności przy stosowaniu systemu The InsidesTM przed rozpoczęciem odstawiania leków przeciw niestrawności.

Zarządzanie pacjentem

• System Insides® jest terapią zarządzaną przez pacjenta, dlatego należy jak najwcześniej zachęcać go do samodzielnego korzystania z systemu. Zachęcanie do samodzielnego korzystania z systemu i opieki stomijnej pomaga pacjentowi w rozwiązywaniu problemów z własną opieką.
• Wsparcie psychologiczne i zachęcanie do stosowania praktyk poprawiających jakość życia ma zasadnicze znaczenie dla powodzenia CR.
• Jeśli pacjent dobrze rozumie, dlaczego wykonuje CR, konieczne modyfikacje diety i stylu życia oraz alternatywne rozwiązania w zakresie opieki nad nim, jest bardziej prawdopodobne, że pozostanie zaangażowany w tę terapię.
• Bliskie, nadzorowane wsparcie w pierwszym tygodniu stosowania urządzenia przygotuje pacjenta do dalszego bezpiecznego korzystania z urządzenia przez cały okres terapii. Po uzyskaniu przez pacjenta niezależności zaleca się co najmniej comiesięczne przeglądy w celu monitorowania pacjenta, zmiany rurki i bezpiecznego użytkowania urządzenia.

Pielęgnacja stomii

• Pielęgnacja stomii jest w dużej mierze taka sama w przypadku stosowania systemu The Insides® , z wyjątkiem tego, że pacjent musi przewlec swoje urządzenie stomijne przez / z kompleksu rurki i pompy. Podczas zdejmowania urządzenia stomijnego należy zachować ostrożność, aby przypadkowo nie usunąć rurki żywieniowej. W pierwszym tygodniu zalecany jest nadzór nad pacjentem zmieniającym urządzenie stomijne, aby mógł on przećwiczyć zdejmowanie urządzenia stomijnego bez przemieszczania rurki.

Bezpieczeństwo

• Podczas stosowania Systemu The Insides® należy przestrzegać i stosować się do wszystkich ostrzeżeń producenta i przeciwwskazań dla pacjentów.
• Jeśli pacjent odczuwa ból (a nie oczekiwany dyskomfort związany z rehabilitacją jelita dystalnego) podczas instalacji lub użytkowania Systemu The Insides® , nie jest to normalne i należy przeprowadzić ocenę kliniczną w celu określenia przyczyny. System The Insides® może nie być odpowiedni lub należy dokonać zmian w celu dalszego bezpiecznego użytkowania urządzenia.

Wsparcie kliniczne

• Prosimy o zapoznanie się z podręcznikami informacyjnymi zawartymi w pudełku z produktem The Insides System oraz z Training Hub w celu uzyskania najczęściej zadawanych pytań i dalszych wskazówek dotyczących The Insides System. www.theinsides.co/training-hub/home
• Prosimy o kontakt z zespołem klinicznym The Insides Company w celu uzyskania konkretnego wsparcia klinicznego. 
  clinical@theinsides.co

Referencje

1. Dilke, S., Gould, L., Yao, M., Souvatzi, M., Stearns, A., Ignjatovic-Wilson, A., Tozer, P. & Vaizey, C. (2020). Distal feeding-bowel stimulation to treat short-term or long-term pathology: a systematic review. Frontline Gastroenterology, 0(1-6). 10.1136/flgastro-2019-101359
2. Duan, M., Cao, L., Gao, J., Li, Y. & Zhu, W. (2020). Chyme Reinfusion is associated with Lower Rate Postoperative Ileus in Crohn’s patients after Stoma Closure. Digestive Diseases, 65. 243-240. 10.1007/s10620-019-07573
3. Koelfat, K., Picot,. Change, X., Desille, M., van Eijk, H., van Kuijk, S., Lenicek, M., Layec, S., Carsin, M., Dussaulx, L., et al., (2021) Chyme Reinfusion restores the regulatory bile salt-FGF19 axis in patients with intestinal failure. Hepatology, 74(5). 2670-2683. 10.1002/hep.32017
4. Liu, Z., Fang, L., Lv, L.,Niu, Z., Chen, D., Zhou, Y. & Guo, D. (2021). Self-administered succus entericus reinfusion before ileostomy closure improves short-term outcomes. BMC Surgery, 21(440). 1-8. 10.1186/s12893-021-01444-4
5. Ravindran, P., Ansari, N., Young, J. & Solomon, J. (2013). Definitive surgical closure of enterocutaneous fistula: outcome and factors predictive of increased postoperative morbidity. Colorectal Disease, 16. 209-218. doi: 10.1111/codi.12473
6. Ribeiro – Junior, M., Yeh, D., Augusto, S., Elias, Y., Neder, P., Costa, C., auricio, A. & Saverio, S. (2021). The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig, 34(2). 10.1590/0102-672020210001e1605
7. Sricharan, R., Chawla, A., Kumar, S. & Sandhya, P. (2020). Reinfusion enteroclysis can successfully replace parenteral feeding in patients with high-output enteral fistula or ostomy awaiting definitive surgery. Indian Journal of Surgery, 82. 848-854. 10.1007/s12262-020-02118-w
8. Sharma, P., Davidson, R., Davidson, J., Keane, C., Liu, C., Ritchie, S., Chu, K., Sutherland, G. Bissett, I. & O’Grady, G. (2020). Novel chyme reinfusion device for gastrointestinal fistulas and stomas: feasibility study. BJS, 107(9). 1199-1210. 10.1002/bjs.11516
9. Solis, E., Wright, D., O’Grady, G. & Ctercteko, G. (2021). Chyme reinfusion nutritional management for enterocutaneous fistula: first international application of a novel pump technique. Colorectal Disease, 23(7). 1924-1929. 10.1111/codi.15643
10. Thibault, R. & Picot, D. (2016). Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of patient’s with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 19. 382-387. 10.1097/MCO.0000000000000304
11. Tian, W., Z. R., Xu, X., Zhao, Y., Luo, S., Tao, S. & Yao, Z., (2022). Chyme reinfusion reducing the postoperative complications after definitive surgery for small intestinal enteroatmospheric fistula: A cohort study. Frontiers in Nutrition, 9. 1-12. 10.3389/fnut.2022.708534

Objectivos da Reinfusão de Chyme

• Melhorar a função renal e hepática através da reintrodução da alimentação oral e do aumento do comprimento do intestino delgado disponível para absorção de fluidos e nutrientes (1,3,5,6,10)
• Reduzir/desmamar as necessidades de nutrição parentérica (NP) (1,5-10)
• Restaurar o microbioma intestinal (1)
• Reabilite o intestino distal atrofiado (1,9)
• Melhorar os resultados pós-operatórios após o encerramento da ostomia (1,2,4,5,11)
• Melhoria dos resultados nutricionais (1,9,10)

Definições

• Chyme ("kʌɪm") - Uma composição polposa semi-fluida de alimentos parcialmente digeridos, fluido, ácido gástrico/sumos gástricos e enzimas digestivas. O quimo é rico em nutrientes e é facilmente absorvido no intestino delgado para manter a pessoa nutrida.
• Reinfusão do quimo (RC) - Reintrodução do quimo do próprio doente no membro eferente ou distal do intestino delgado, enterostomia de duplo cano, enterostomia em ansa ou fístula enteroatmosférica (FAE) (1,9,10).
• Enterostomia de duplo cano (estoma) - Um procedimento cirúrgico em que o intestino tem uma porção doente ressecada, e as extremidades proximal e distal são trazidas juntas para a superfície da pele e fixadas para criar um estoma.
• Enterostomia de alça (estoma) - Procedimento cirúrgico em que uma alça do intestino delgado é trazida para a superfície da pele, é criada uma abertura e fixada para criar um estoma.
• Fístula enterocutânea (FEC) - Uma ligação ou trajeto anormal entre o intestino (entero) e a pele (cutânea), que provoca o efluxo do conteúdo intestinal através da parede abdominal. A maioria surge como complicação de uma cirurgia e as restantes formam-se espontaneamente.
• Fístula enteroatmosférica (FAE) - Um pequeno subconjunto catastrófico de FECs, em que um segmento ou múltiplos segmentos de intestino (entero) migram para a superfície da pele e se tornam visíveis para a atmosfera (atmosférica).
• Nutrição Parenteral (NP) - Nutrição que é administrada por via intravenosa para fornecer ao doente uma nutrição que lhe permita manter a vida.
• Nutrição Enteral (NE) - Nutrição que é administrada diretamente no estômago ou no intestino para fornecer ao doente uma nutrição que lhe permita manter a vida. É geralmente administrada através de uma sonda nasogástrica ou de uma sonda de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG).

Técnicas de reinfusão do quimo 

• RC manual - Um processo de recolha e peneiração do quimo do próprio doente e, em seguida, seringa-o manualmente para o intestino a jusante (distal) do doente através de um tubo de alimentação instalado no intestino. Trata-se de um sistema aberto, geralmente efectuado por pessoal de enfermagem.
• CR automatizada - Um sistema fechado que recolhe o quimo e o reinfunde no intestino distal do doente, através de um tubo de alimentação ligado a uma pequena bomba que está magneticamente acoplada a um controlador externo. Geralmente, trata-se de uma terapia gerida pelo doente. O sistema Insides® é o dispositivo médico que efectua esta terapia. Estas directrizes centram-se predominantemente na RC automatizada.

Formação dos profissionais de saúde

• O profissional de saúde deve receber formação formal e ser proficiente na instalação, configuração e resolução de problemas do processo CR automatizado. Deve também ter experiência na gestão de doentes submetidos a RC.
• A formação será fornecida pelo fabricante, com acesso total ao Centro de Formação para materiais de formação adicionais. Encontrado aqui

Indicações para a utilização da Reinfusão de quimo 

• Insuficiência intestinal tipo 2 e 3
• Gestão de enterostomias de duplo lúmen de alto débito que têm um débito superior a 1 litro em 24 horas
• Tratamento de EAF de alto débito com um débito superior a 500 ml em 24 horas
  Reabilitação do intestino distal antes da reversão da enterostomia
• Teste da função intestinal antes de se considerar a reversão da enterostomia. Isto permite aos doentes compreenderem os seus potenciais hábitos intestinais, como a urgência ou o agrupamento de movimentos intestinais, antes da reversão

Critérios do doente 

Inclusão

• Enterostomia dupla (duplo barril ou alça) ou FAE com membros aferentes e eferentes desobstruídos visíveis na parede abdominal (os membros aferentes e eferentes devem partilhar o mesmo saco de ostomia)
• O membro distal da enterostomia dupla ou da FAE pode ser entubado por uma sonda de alimentação de, no mínimo, 20 Fr (é permitida a dilatação de estenoses do orifício)

Exclusão  

• Ter menos de 18 anos de idade
• Canal de acesso distal insuficiente para a inserção do dispositivo
• Obstrução intestinal proximal e/ou distal à fístula
• Obstrução do intestino delgado, fuga anastomótica ou perfuração distal à ostomia (tem de ser efectuado um procedimento de diagnóstico, como um teste de gastrografina, fistulogramas ou similares, para garantir que o doente é adequado)
• Infeção atual com colite por Clostridium difficile e SIBO (tem de ser resolvida antes de iniciar a terapêutica)
• Sinais e sintomas de peritonite ou infeção sistémica grave
  Perturbações da motilidade gastrointestinal pré-existentes, incluindo obstipação de trânsito lento, obstrução da saída, incontinência fecal e gastroparesia
• Se estiver a utilizar o sistema Insides®, tenha um pacemaker
• Se estiver a utilizar o sistema Insides®, não tem destreza suficiente para manusear o dispositivo e capacidade mental

Registo

A Insides® Company mantém um registo clínico para todos os pacientes que utilizam (qualquer forma de) terapia CR. É necessário o consentimento do paciente para introduzir os dados não identificados do paciente. O objetivo do registo é acompanhar o desmame da NP e EN dos pacientes, aumentando a sua alimentação oral e a RC, bem como a segurança e eficácia do dispositivo. A apresentação dos dados dos pacientes não é obrigatória para a utilização do sistema Insides® , mas é recomendada para garantir a qualidade contínua.

Iniciar a reinfusão de quimo 

Directrizes para a escolha da sonda de alimentação e do aparelho de ostomia

Pacientes com EAF 

Devido à anatomia da FAE, a escolha do tubo de alimentação a utilizar na RC requer uma análise cuidadosa.

• Inicialmente, recomenda-se a utilização de uma sonda de alimentação de 20 Fr ou maior, uma vez que esta permite uma reinfusão mais fácil e a passagem de viscosidades de quimo mais espessas. Uma vez que o intestino distal tenha sido reabilitado, pode ser possível aumentar o tamanho do tubo de alimentação.
• À medida que a FAE amadurece e as aderências amolecem, o tubo de alimentação deve ser reavaliado para garantir que continua a ser adequado ao objetivo. Não existe fáscia para fixar o tubo e, à medida que a FAE amadurece, existe o risco de o tubo ser sugado para o intestino distal.
• A sonda de alimentação deve ser tão macia quanto possível, sem braçadeira, para reduzir o risco de danos no lúmen devido a lesões por pressão.
  O aparelho de ostomia tem de ser suficientemente grande para acomodar a sonda de alimentação, de modo a que esta fique direita e não enrolada.
• Inicialmente, pode ser necessário um saco de ferida grande para acomodar a ferida da fístula. À medida que a ferida cicatriza, a mudança para um aparelho de ostomia convencional será mais fácil de gerir, proporcionará mais opções de tipos de bolsas a utilizar e dará ao doente um impulso psicológico.

Pacientes com enterostomia

• Para a maioria dos doentes, o Tubo 28 Fr Insides™ é adequado para o efeito. Isto permite que o paciente continue a utilizar o seu aparelho de ostomia preferido, o tubo mantém um perfil baixo para o paciente e tem um acoplamento mais fácil com a bomba Insides®
• Os doentes com uma enterostomia distal prolapsada ou herniada têm um risco acrescido de danificar o intestino aquando da inserção da cânula, uma vez que o comprimento do intestino é maior do que o da fáscia. É necessário ponderar cuidadosamente se a RC é uma terapia adequada. Nestes doentes, deve ser considerada uma sonda de alimentação retida por balão mais longa. Poderá ser necessária uma sonda de gastrostomia.
• Os doentes obesos têm uma distância maior entre a superfície da pele e a camada fascial, pelo que a consideração do tubo é fundamental. Poderá ser necessário um tubo de gastrostomia.
• Se optar por uma sonda de alimentação retida por balão, é necessário um aparelho de ostomia de alto débito para acomodar a sonda de alimentação, de modo a que esta fique direita e não enrolada no aparelho de ostomia.

Directrizes para aumentar a tolerância à reinfusão de quimo

Para os doentes que estiveram sem função durante mais de 6 meses

• Dia 1: Reinfundir dois bolus de 50 - 80 ml, um de manhã e outro à tarde
• Dias 2 - 5: Aumente gradualmente a frequência de acordo com a tolerância do doente
• Dia 6 em diante: Aumente o volume do bólus de acordo com a tolerância do doente
  Nota: Pode demorar uma a três semanas para reabilitar o seu intestino distal e estar a reinfectar mais de 90% do seu débito diário

Para doentes que tenham estado sem funções durante <6 meses

• Dia 1: Reinfunda dois bólus de 100 - 200 ml, um de manhã e outro à tarde
• Dia 2 - 7: Aumente gradualmente a frequência dos bólus e depois o volume do bólus quando se sentir confortável para o fazer
• Nota: Pode demorar uma semana a reabilitar o seu intestino distal e a reinfectar mais de 90% do seu débito diário

Lembre-se,

• O doente não deve começar a reinfundir todo o seu débito no primeiro dia devido à atrofia do intestino distal. Inicialmente, a RC causará um estiramento luminal que pode provocar inchaço, náuseas e desconforto abdominal.
• Se o doente tiver uma etiologia isquémica, é necessária uma titulação lenta da reinfusão de quimo para reduzir o risco de isquemia mesentérica não obstrutiva (NOMI).
  
  • Para melhorar a adesão à RC e assegurar uma reabilitação segura do intestino distal, é importante minimizar os efeitos secundários ao aumentar os volumes e a frequência dos bólus. O refluxo é esperado quando o doente está a reabilitar o seu intestino distal. Não causa danos, mas aumenta o tempo de reinfusão do que está no aparelho de ostomia.
• Se estiver a utilizar o sistema Insides®, utilize sempre a velocidade mais baixa no driver que move o quimo para cima do tubo.
• Se efetuar a RC manual, prima sempre o êmbolo lentamente.
• Se o desconforto do doente for incontrolável, faça uma pausa nas reinfusões até os efeitos secundários estarem completamente resolvidos antes de reiniciar.
• Considere a possibilidade de tomar Paracetamol/Acetaminofeno.
  A regra de ouro é "um pouco e muitas vezes".

Sugestões para a reinfusão de quimo e para o desmame da NP

• O fluxograma seguinte destina-se a orientar o médico no desmame seguro do doente da NP, a aumentar a ingestão oral, com uma redução contínua das perdas líquidas da ostomia.
• Se o doente não depender da NP, deve manter a sua dieta oral de base e o regime de medicação anti-motilidade até o intestino distal estar reabilitado e reinfectar mais de 90% do seu débito. Isto é para garantir que é independente com o Sistema Insides® antes de começar a retirar a medicação anti-motilidade.

Gestão do paciente

• O Sistema Insides® é uma terapia gerida pelo paciente, pelo que deve encorajar a independência com o sistema o mais cedo possível. Incentivar a independência com o sistema e com os cuidados com a ostomia ajuda o doente a resolver os seus próprios problemas.
• O apoio psicológico e o incentivo às práticas de qualidade de vida são fundamentais para o sucesso da RC.
• Se o paciente entender bem por que está fazendo a RC, as modificações necessárias na dieta e no estilo de vida, e as alternativas para o seu tratamento, é mais provável que ele continue engajado nessa terapia.
• Um apoio próximo e supervisionado na primeira semana de utilização irá preparar o doente para uma utilização segura e contínua do dispositivo durante toda a duração da sua terapêutica. Quando o doente for independente, recomenda-se uma revisão mensal mínima para monitorização do doente, mudanças de sonda e utilização segura do dispositivo.

Cuidados com o estoma

• Os cuidados a ter com a ostomia são praticamente os mesmos com a utilização do sistema Insides® , exceto que o doente tem de enfiar o seu aparelho de ostomia por cima/fora do complexo de tubo e bomba. É necessário ter cuidado ao remover o aparelho de ostomia para não deslocar acidentalmente o tubo de alimentação. Recomenda-se a supervisão do doente na mudança do seu aparelho de ostomia na primeira semana, para que possa praticar a remoção do aparelho de ostomia sem deslocar o Tubo.

Segurança

• Observe e cumpra todos os avisos do fabricante e as contra-indicações para os doentes quando utilizar o sistema Insides®.
• Se o doente sentir dores (e não o desconforto esperado da reabilitação do seu intestino distal) durante a instalação ou utilização do sistema Insides® , tal não é normal, devendo ser efectuada uma avaliação clínica para determinar a causa. O Sistema Insides® pode não ser adequado, ou devem ser efectuados ajustes para uma utilização segura e contínua do dispositivo.

Apoio clínico

• Consulte os manuais de informação contidos na caixa do produto do sistema Insides® e o Centro de Formação para obter as Perguntas Frequentes e orientações adicionais sobre o sistema Insides®.
  www.theinsides.co/training-hub/home
• Contacte a equipa clínica da The Insides® Company para obter apoio clínico específico. clinical@theinsides.co

Referências

1. Dilke, S., Gould, L., Yao, M., Souvatzi, M., Stearns, A., Ignjatovic-Wilson, A., Tozer, P. & Vaizey, C. (2020). Distal feeding-bowel stimulation to treat short-term or long-term pathology: a systematic review. Frontline Gastroenterology, 0(1-6). 10.1136/flgastro-2019-101359
2. Duan, M., Cao, L., Gao, J., Li, Y. & Zhu, W. (2020). Chyme Reinfusion is associated with Lower Rate Postoperative Ileus in Crohn’s patients after Stoma Closure. Digestive Diseases, 65. 243-240. 10.1007/s10620-019-07573
3. Koelfat, K., Picot,. Change, X., Desille, M., van Eijk, H., van Kuijk, S., Lenicek, M., Layec, S., Carsin, M., Dussaulx, L., et al., (2021) Chyme Reinfusion restores the regulatory bile salt-FGF19 axis in patients with intestinal failure. Hepatology, 74(5). 2670-2683. 10.1002/hep.32017
4. Liu, Z., Fang, L., Lv, L.,Niu, Z., Chen, D., Zhou, Y. & Guo, D. (2021). Self-administered succus entericus reinfusion before ileostomy closure improves short-term outcomes. BMC Surgery, 21(440). 1-8. 10.1186/s12893-021-01444-4
5. Ravindran, P., Ansari, N., Young, J. & Solomon, J. (2013). Definitive surgical closure of enterocutaneous fistula: outcome and factors predictive of increased postoperative morbidity. Colorectal Disease, 16. 209-218. doi: 10.1111/codi.12473
6. Ribeiro – Junior, M., Yeh, D., Augusto, S., Elias, Y., Neder, P., Costa, C., auricio, A. & Saverio, S. (2021). The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig, 34(2). 10.1590/0102-672020210001e1605
7. Sricharan, R., Chawla, A., Kumar, S. & Sandhya, P. (2020). Reinfusion enteroclysis can successfully replace parenteral feeding in patients with high-output enteral fistula or ostomy awaiting definitive surgery. Indian Journal of Surgery, 82. 848-854. 10.1007/s12262-020-02118-w
8. Sharma, P., Davidson, R., Davidson, J., Keane, C., Liu, C., Ritchie, S., Chu, K., Sutherland, G. Bissett, I. & O’Grady, G. (2020). Novel chyme reinfusion device for gastrointestinal fistulas and stomas: feasibility study. BJS, 107(9). 1199-1210. 10.1002/bjs.11516
9. Solis, E., Wright, D., O’Grady, G. & Ctercteko, G. (2021). Chyme reinfusion nutritional management for enterocutaneous fistula: first international application of a novel pump technique. Colorectal Disease, 23(7). 1924-1929. 10.1111/codi.15643
10. Thibault, R. & Picot, D. (2016). Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of patient’s with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 19. 382-387. 10.1097/MCO.0000000000000304
11. Tian, W., Z. R., Xu, X., Zhao, Y., Luo, S., Tao, S. & Yao, Z., (2022). Chyme reinfusion reducing the postoperative complications after definitive surgery for small intestinal enteroatmospheric fistula: A cohort study. Frontiers in Nutrition, 9. 1-12. 10.3389/fnut.2022.708534

チャイム再注入の目標

- 経口栄養の再導入と水分および栄養吸収に利用可能な小腸の長さの増加による腎機能および肝機能の改善 (1,3,5,6,10)

- 非経口栄養(PN)の必要量を減らす/離脱する(1,5-10)

- 腸内細菌叢の回復 (1)

- 萎縮した遠位腸のリハビリテーション (1,9)

- オストミー閉鎖後の術後成績の改善 (1,2,4,5,11)

- 栄養学的転帰の改善 (1,9,10)

定義

-チャイム（"kʌʌ"） - 一部消化された食物、水分、胃酸、胃液、消化酵素が混ざった果肉のような半流動体。チャイムは栄養豊富で、小腸で容易に吸収され、栄養を保つ。

-チャイム再注入（CR）-患者自身のチャイムを小腸の流出側または遠位側に再注入する方法。 二重バレル型、ループ型腸瘻造設術または腸管大気瘻造設術（EAF） (1,9,10)

-ダブルバレル腸瘻造設術（ストーマ）-腸の病変部を切除し、近位端と遠位端を一緒に皮膚表面に出して固定し、ストーマを形成する手術法。

-ループエンテロストミー（ストーマ）- 小腸のループを皮膚表面に出し、開口部を形成して固定してストーマを形成する手術法。

-腸皮膚瘻（ECF）-腸（腸管）と皮膚（皮膚）の間の異常な接続部または管路で、腹壁を介して腸内容物の流出を引き起こす。大部分は手術の合併症として生じ、残りは自然に形成される。

-腸大気瘻（EAF）-ECFの小さな破局的サブセットで、腸の一部または複数が皮膚表面に移動し、大気（atmospheric）に見えるようになる。

-非経口栄養（PN）- 患者に生命維持のための栄養を提供するために静脈内経路で投与される栄養。

-経腸栄養（EN）- 患者に生命を維持するための栄養を供給するために、胃または腸に直接投与される栄養。一般的には経鼻胃管または経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）を介して投与される。

チャイム再注入技術

手動 - 患者自身のチャイムを回収してふるい分け、腸内に設置された栄養チューブを介して患者の下流（遠位）腸に手動でシリンジ注入するプロセス。これはオープンシステムで、一般に看護スタッフが行う。

自動 - 閉鎖式システムで、胆汁を回収し、外部駆動装置に磁気的に連結された小型ポンプに取り付けられた栄養チューブを介して、患者の遠位腸に再注入する。一般に、患者が管理する治療法である。Insides®システムは、この治療を行う医療機器である。本ガイドラインは、主に自動再灌流に焦点を当てている。

医療従事者トレーニング

-医療従事者は正式な訓練を受け、自動再灌流プロセスの設置、セットアップ、トラブルシューティングに習熟していなければならない。また、再灌流を受ける患者の管理経験も必要です。

-レーニングは製造業者により提供され、追加トレーニング資料についてはトレーニング・ハブへのフルアクセスが可能です。

www.theinsides.co/training-hub/home

チャイム再注入の適応症

-腸閉塞2型および3型

-24時間で1リットルを超える高出力ダブルルーメン腸瘻の管理

-24時間で500mlを超える高出力EAFの管理  

-腸瘻を戻す前の遠位腸のリハビリテーション

-腸瘻造設術の再開を検討する前に、腸の機能を検査する。これにより、切迫性または群発性排便など、患者の潜在的な腸習性を反転前に理解することができる。

患者基準

包括

- 二重腸瘻（ダブルバレルまたはループ）またはEAFで、腹壁に閉塞のない求心性および遠心性の辺縁が見えること（求心性および遠心性の辺縁は同じオストミーバッグを共有していること）

- 二重腸瘻またはEAFの遠位端は、最低20Frの栄養チューブで挿管できること（オリフィス狭窄の拡張は可）

除外

- 18歳未満

- 器具挿入のための遠位アクセスチャネルが不十分である。

- 瘻孔の近位および/または遠位での腸閉塞

- オストミー遠位部での小腸閉塞、吻合部リーク、または穿孔（患者が適切であることを確認するために、ガストログラフィン検査、瘻孔造影などの診断手順を実施しなければならない）

- クロストリジウム・ディフィシル（Clostridium difficile）大腸炎およびSIBOに現在感染している（治療開始前に治癒していること

- 腹膜炎または主要な全身感染の徴候や症状がある。

- 通過速度の遅い便秘、排出口閉塞、便失禁、胃不全麻痺などの消化管運動障害の既往がある。

- The Insides® システムを使用する場合、ペースメーカーを使用している。

- The Insides® システムを使用する場合、器具を扱うのに十分な手先の器用さ、および精神的な能力がない。

レジストリ

インサイド・カンパニーは、（あらゆる形態の）再灌流療法を使用するすべての患者の臨床登録を行っています。患者の非特定データを入力するには、患者の同意が必要である。レジストリの目的は、患者のPNとENからの離脱、経口栄養と再灌流の増加、および装置の安全性と有効性を追跡することです。患者データの提出は、The Insides® システムの使用に必須ではありませんが、継続的な品質保証のために推奨されます。

チャイム再注入の開始

栄養チューブとオストミー器具の選択に関するガイドライン

EAF患者

EAFの解剖学的構造から、CRで使用する栄養チューブの選択には慎重な検討が必要である。

- 再注入が容易で、より濃い粘度の血液を通過させることができるため、最初は20Fr以上の栄養チューブが推奨される。遠位腸が回復すれば、栄養チューブのサイズを大きくすることも可能であろう。

- EAFが成熟し、癒着が軟化するにつれて、栄養チューブが引き続き目的に合っているかどうかを再評価すべきである。チューブを固定する筋膜がないため、EAFが成熟するにつれて、チューブが遠位腸に吸い込まれる危険性がある。

- 圧迫傷害による管腔損傷のリスクを減らすため、栄養チューブはできるだけ柔らかく、カフを使用しないこと。

- オストミー器具は、栄養チューブを入れるのに十分な大きさが必要である。瘻孔の創傷に対応するため、当初は大きな創傷バッグが必要な場合がある。傷が治るにつれて、従来のオストミー器具に切り替えると、管理しやすくなり、使用するパウチの種類の選択肢が増え、患者の心理的な後押しになります。

腸瘻患者

- ほとんどの患者にとって、28Fr Insides® チューブは目的に合っています。このため、患者は選択したオストミー器具を使い続けることができ、チューブは患者にとって薄型に保たれ、InsidesTM ポンプとの結合も容易です。

- 遠位腸瘻が脱出またはヘルニアを起こしている患者は、筋膜の外側にある腸の長さが長くなるため、チューブ挿入時に腸を損傷するリスクが高くなります。CRが適切な治療法であるかどうかを慎重に検討する必要がある。このような患者には、バルーン保持の長い経管栄養チューブを考慮する必要がある。胃瘻チューブが必要な場合もある。

- 肥満患者は、皮膚表面から筋膜層までの距離が長いため、チューブを考慮することが重要である。胃瘻チューブが必要な場合もある。

- バルーン留置栄養チューブが選択された場合、栄養チューブを収納するための高出力オストミー器具が必要である。

チャイム再注入に対する耐性を高めるためのガイドライン

6ヵ月以上機能不全の患者に対して

- 1日目 午前と午後に1回ずつ、50～80mlのボーラスを2回再注入する。

- 2日目～5日目：患者の許容範囲内で徐々に回数を増やす。

- 6日目以降 患者の許容範囲内でボーラス量を増やす

- 注：腸管遠位部のリハビリテーションを行い、1日の排泄量の90％以上を再注入できるようになるまでには、1～3週間かかる場合がある。

機能不全に陥ってから6ヵ月未満の患者に対して

- 1日目 100～200mlのボーラスを午前と午後に2回ずつ再注入する。

- 2日目～7日目：徐々に回数を増やし、慣れてきたら量を増やす。

- 注：遠位腸が回復し、1日の排泄量の90％以上を再注入できるようになるまでには、1週間かかることがあります。

覚えておくべきこと

- 遠位腸の萎縮のため、患者は初日から全出量を再注入すべきではない。最初のうちは、CRは管腔の伸張を引き起こし、腹部膨満感、吐き気、腹部不快感を引き起こす可能性がある。

- 患者が虚血性病因を有している場合は、非閉塞性腸間膜虚血（NOMI）のリスクを軽減するために、ゆっくりと漸増的に汚泥を再灌流する必要がある。

- 再注入のコンプライアンスを改善し、遠位腸の安全なリハビリを確保するためには、ボーラス量と回数を増やす際に副作用を最小限に抑えることが重要である。患者が遠位腸のリハビリテーションを行っている場合、逆流は予想される。逆流は害にはなりませんが、オストミー器具内のものを再注入する時間が長くなります。

- The Insides® システムを使用する場合は、常に、胆汁をチューブに送るドライバの最低速度を使用 してください。

- 手動再注入を行う場合は、常にプランジャーをゆっくりと押し下げます。

- 患者の不快感が手に負えない場合は、副作用が完全に治まるまで再灌流を中断してから再開してください。パラセタモール/アセトアミノフェンを考慮する。

- 少しずつ、頻繁にが鉄則である。

チャイム再注入とPN離脱のガイドラインの提案

• - 以下のフローチャートは、臨床医が患者を安全にPNから離脱させ、経口摂取を増やし、オストミーからの純量損失を継続的に減少させるための指針である。
• - 患者がPNに依存していない場合は、遠位腸がリハビリテーションされ、排泄量の90％以上が再注入されるまでは、ベースラインの経口食と抗動作性薬物療法を維持する必要があります。これは、The Insides® システムで自立してから、抗動作性薬剤の離脱を開始するためです。

患者管理

- The Insides® システムは患者管理の治療法であるため、できるだけ早い段階でシス テムの自立を促します。システムおよびオストミー ケアでの自立を促すことは、患者さん自身のケアのトラブルシューティングに役立ちます。

- CRの成功には、心理的サポートと生活の質の向上を促すことが最も重要です。

- 患者がCRを実施する理由、食事と生活習慣の必要な修正、ケアの旅路の選択肢をよく理解していれば、この療法に取り組み続ける可能性が高くなります。

- 使用開始の最初の1週間は、監督下での緊密なサポー トにより、治療期間中、患者が装置を安全に使用し続けら れるようにする。患者が自立した後は、患者のモニタリング、チューブの交換、装置の安全な使用のために、最低月1回のレビューが推奨される。

ストーマケア

- オストメイトのケアは、The Insides® システムを使用する場合とほぼ同じですが、患者がオストメイト器具をチューブとポンプの複合体の上に通す／外す必要があります。オストミー器具を取り外す際には、誤って栄養チューブが外れないように注意が必要です。最初の 1 週間は、患者がチューブを外すことなくオストミー装具を外す練習ができるよう、オス トミー装具を交換する患者の監視が推奨されます。

安全性

The Insides® システムを使用する際には、メーカーの警告と患者の禁忌をすべて守り、遵守してください。

The Insides® システムの装着中または使用中に、患者が痛み(遠位腸のリハビリのために予期される不快感ではない)を感じる場合、これは正常ではなく、原因を評価するために臨床評価を行う必要があります。The Insides® システムが適切でないか、装置を安全に使用し続けるために調整が必要な場合があります。

臨床サポート

- インサイド・システムに関するよくある質問と詳しいガイダンスについては、インサイド・システムの製品ボックスに含まれる情報マニュアルとトレーニング・ハブをご参照ください www.theinsides.co/training-hub/home

- 具体的な臨床サポートについては、インサイド・カンパニーのクリニカル・チームまでお問い合わせください。

clinical@theinsides.co

参考文献

1. Dilke, S., Gould, L., Yao, M., Souvatzi, M., Stearns, A., Ignjatovic-Wilson, A., Tozer, P. & Vaizey, C. (2020). Distal feeding-bowel stimulation to treat short-term or long-term pathology: a systematic review. Frontline Gastroenterology, 0(1-6). 10.1136/flgastro-2019-101359
2. Duan, M., Cao, L., Gao, J., Li, Y. & Zhu, W. (2020). Chyme Reinfusion is associated with Lower Rate Postoperative Ileus in Crohn’s patients after Stoma Closure. Digestive Diseases, 65. 243-240. 10.1007/s10620-019-07573
3. Koelfat, K., Picot,. Change, X., Desille, M., van Eijk, H., van Kuijk, S., Lenicek, M., Layec, S., Carsin, M., Dussaulx, L., et al., (2021) Chyme Reinfusion restores the regulatory bile salt-FGF19 axis in patients with intestinal failure. Hepatology, 74(5). 2670-2683. 10.1002/hep.32017
4. Liu, Z., Fang, L., Lv, L.,Niu, Z., Chen, D., Zhou, Y. & Guo, D. (2021). Self-administered succus entericus reinfusion before ileostomy closure improves short-term outcomes. BMC Surgery, 21(440). 1-8. 10.1186/s12893-021-01444-4
5. Ravindran, P., Ansari, N., Young, J. & Solomon, J. (2013). Definitive surgical closure of enterocutaneous fistula: outcome and factors predictive of increased postoperative morbidity. Colorectal Disease, 16. 209-218. doi: 10.1111/codi.12473
6. Ribeiro – Junior, M., Yeh, D., Augusto, S., Elias, Y., Neder, P., Costa, C., auricio, A. & Saverio, S. (2021). The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig, 34(2). 10.1590/0102-672020210001e1605
7. Sricharan, R., Chawla, A., Kumar, S. & Sandhya, P. (2020). Reinfusion enteroclysis can successfully replace parenteral feeding in patients with high-output enteral fistula or ostomy awaiting definitive surgery. Indian Journal of Surgery, 82. 848-854. 10.1007/s12262-020-02118-w
8. Sharma, P., Davidson, R., Davidson, J., Keane, C., Liu, C., Ritchie, S., Chu, K., Sutherland, G. Bissett, I. & O’Grady, G. (2020). Novel chyme reinfusion device for gastrointestinal fistulas and stomas: feasibility study. BJS, 107(9). 1199-1210. 10.1002/bjs.11516
9. Solis, E., Wright, D., O’Grady, G. & Ctercteko, G. (2021). Chyme reinfusion nutritional management for enterocutaneous fistula: first international application of a novel pump technique. Colorectal Disease, 23(7). 1924-1929. 10.1111/codi.15643
10. Thibault, R. & Picot, D. (2016). Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of patient’s with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 19. 382-387. 10.1097/MCO.0000000000000304
11. Tian, W., Z. R., Xu, X., Zhao, Y., Luo, S., Tao, S. & Yao, Z., (2022). Chyme reinfusion reducing the postoperative complications after definitive surgery for small intestinal enteroatmospheric fistula: A cohort study. Frontiers in Nutrition, 9. 1-12. 10.3389/fnut.2022.708534

Cilji reinfuzije himusa

• Izboljšajte delovanje ledvic in jeter s ponovno uvedbo peroralnega hranjenja in povečano dolžino tankega črevesa, ki je na voljo za absorpcijo tekočine in hranil (1,3,5,6,10)
• Zmanjšajte/opustite potrebe po parenteralni prehrani (PN) (1,5-10)
• Obnovi črevesni mikrobiom (1)
• Rehabilitacija atrofiranega distalnega črevesa (1,9)
• Izboljšanje pooperativnih rezultatov po zaprtju stome (1,2,4,5,11)
• Izboljšani prehranski rezultati (1,9,10)

Definicije

• Himus (»kʌɪm«) – kašasta poltekoča sestava delno prebavljene hrane, tekočine, želodčne kisline/želodčnih sokov in prebavnih encimov. Chime je bogat s hranili in se zlahka absorbira v tankem črevesju, da človek ostane nahranjen.
• Reinfuzija himusa (CR) – Ponovna uvedba pacientovega lastnega himusa po eferentnem ali distalnem delu njegovega tankega črevesa z dvojno cevjo, enterostomo z zanko ali enteroatmosfersko fistulo (EAF). (1,9,10)
• Dvocevna enterostomija (stoma) – kirurški poseg, pri katerem se črevesju resecira oboleli del, proksimalni in distalni konec pa skupaj pripeljeta na površino kože in pritrdita, da se ustvari stoma.
• Enterostomija z zanko (stoma) – kirurški poseg, pri katerem se zanka tankega črevesa pripelje na površino kože, ustvari se odprtina in pritrdi, da se ustvari stoma.
• Enterokutana fistula (ECF) – nenormalna povezava ali trakt med črevesjem (entero) in kožo (koža), ki povzroča iztok črevesne vsebine skozi trebušno steno. Večina nastane kot zaplet operacije, preostanek pa nastane spontano.
• Enteroatmosferska fistula (EAF) – majhna katastrofalna podskupina ECF, kjer se segment ali več segmentov črevesja (entero) preseli na površino kože in postane viden atmosferi (atmosferi).
• Parenteralna prehrana (PN) – prehrana, ki se daje po intravenski poti, da se bolniku zagotovi prehrana za vzdrževanje življenja.
• Enteralna prehrana (EN) – Prehrana, ki se daje neposredno v želodec ali črevo, da bolniku zagotovimo prehrano za vzdrževanje življenja. Običajno se daje preko nazogastrične sonde ali perkutane endoskopske gastrostomske sonde (PEG).

Tehnike reinfuzije himusa

• Ročni CR – postopek zbiranja in presejanja bolnikovega lastnega himusa, nato pa ga ročno vbrizgamo v bolnikovo spodnje (distalno) črevo prek napajalne cevke, nameščene v črevesju. To je odprt sistem, ki ga običajno izvaja negovalno osebje.
• Avtomatizirani CR – zaprt sistem, ki zbira himus in ga ponovno dovaja v pacientovo distalno črevo prek dovodne cevi, pritrjene na majhno črpalko, ki je magnetno povezana z zunanjim pogonom. Na splošno zdravljenje vodi bolnik. Insides® System je medicinska naprava, ki izvaja to terapijo. Ta smernica se v glavnem osredotoča na avtomatizirano CR.

Usposabljanje zdravstvenih delavcev

• Zdravstveni delavec mora prejeti formalno usposabljanje in biti usposobljen za namestitev, nastavitev in odpravljanje težav s samodejnim procesom CR. Imeti morajo tudi izkušnje z vodenjem bolnikov, ki so podvrženi CR.
• Usposabljanje bo zagotovil proizvajalec s polnim dostopom do središča za usposabljanje za dodatna gradiva za usposabljanje. Najdete ga tukaj

Indikacije za uporabo Chyme Reinfusion

• Črevesna odpoved tipa 2 in 3
• Upravljanje visokozmogljivih enterostomij z dvojnim lumnom, ki imajo izpust več kot 1 liter v 24 urah
• Upravljanje visoko zmogljivih EAF, ki imajo izhod nad 500 ml v 24 urah
• Rehabilitacija distalnega črevesa pred odpravo enterostomije
• Testiranje delovanja črevesja pred razmislekom o prekinitvi enterostomije. To pacientom omogoča razumevanje njihovih potencialnih črevesnih navad, kot je nujnost ali združevanje odvajanja, preden se obrne

Kriteriji bolnika

Vključevanje

• Dvojna enterostoma (dvojni sod ali zanka) ali EAF z neoviranimi aferentnimi in eferentnimi kraki, vidnimi na trebušni steni (aferentni in eferentni kraki morajo deliti isto stomo vrečko)
• Distalni del dvojne enterostome ali EAF je mogoče intubirati z najmanj 20Fr dovodno cevko (dovoljena je dilatacija striktur odprtine)

Izključitev 

• So mlajši od 18 let
• Nezadosten distalni dostopni kanal za vstavitev naprave
• Črevesna obstrukcija proksimalno in/ali distalno od fistule
• Obstrukcija tankega črevesa, puščanje anastomoze ali perforacija distalno od stome (izvesti je treba diagnostični postopek, kot je gastrografinski test, fistulogrami ali podobno, da se zagotovi, da je bolnik primeren)
• Trenutna okužba s Clostridium difficile colitis in SIBO (treba odpraviti pred začetkom zdravljenja)
• Znaki in simptomi peritonitisa ali večje sistemske okužbe
• Že obstoječe motnje motilitete prebavil, vključno s počasnim prehodnim zaprtjem, obstrukcijo izhoda, fekalno inkontinenco in gastroparezo
• Če uporabljate sistem The Insides®, imejte srčni spodbujevalnik
• Če uporablja sistem The Insides®, nima dovolj spretnosti za rokovanje z napravo in mentalne sposobnosti

Register

Podjetje Insides® vodi klinični register za vse bolnike, ki uporabljajo (kakršno koli obliko) CR terapije. Za vnos deidentifikacijskih podatkov pacienta je potrebno soglasje pacienta. Cilj registra je slediti bolnikom, ki se odvajajo od PN in EN, povečujejo njihovo peroralno hranjenje in CR ter varnost in učinkovitost pripomočka. Predložitev podatkov o bolnikih ni obvezna za uporabo sistema The Insides® System, vendar je priporočljiva za zagotavljanje stalnega zagotavljanja kakovosti.

Začetek reinfuzije himusa 

Smernice za izbiro hranilne sonde in aparata za stomo

bolniki z EAF 

Zaradi anatomije EAF je treba skrbno pretehtati izbiro dovodne cevi za uporabo v CR.

• Na začetku je priporočljiva napajalna cev, ki ima 20Fr ali več, saj omogoča lažjo reinfuzijo in prehaja gostejše viskoznosti himusa. Ko je distalno črevo rehabilitirano, bo mogoče povečati velikost dovodne cevke.
• Ko EAF dozori in se adhezije zmehčajo, je treba napajalno cev ponovno oceniti, da zagotovite, da še naprej ustreza svojemu namenu. Ni fascije, ki bi sidrala cev, in ko EAF dozori, obstaja tveganje, da se cev prisesa v distalno črevo.
• Hranilna cevka mora biti čim bolj mehka, brez manšete, da se zmanjša tveganje poškodbe lumena zaradi poškodbe zaradi pritiska.
• Aparat za stomo mora biti dovolj velik, da sprejme napajalno cevko, tako da leži naravnost in ni zvit. Na začetku bo morda potrebna velika vrečka za rane, da sprejme rano s fistulo. Ko se zaceli, bo prehod na običajni aparat za stomo lažje upravljati, ponudil bo več možnosti vrst vrečk za uporabo in bo pacientu zagotovil psihološko spodbudo.

Bolniki z enterostomo

• Za večino pacientov 28 Fr Insides™ Tube ustreza namenu. To pacientu omogoča, da še naprej uporablja svoj izbrani pripomoček za stomo, cevka ohranja nizek profil za pacienta in omogoča lažjo povezavo s črpalko The Insides® Pump.
• Bolniki s prolapsom ali hernijo distalne enterostome imajo povečano tveganje za poškodbe črevesja ob vstavitvi cevke, ker je zunaj fascije povečana dolžina črevesa. Potreben je skrben premislek o tem, ali je CR primerna terapija. Za te bolnike je treba razmisliti o daljši hranilni sondi z balonom. Morda bo potrebna gastrostomska cev.
• Debeli bolniki imajo večjo razdaljo od površine kože do fascialne plasti, zato je upoštevanje cevke ključnega pomena. Morda bo potrebna gastrostomska cev.
• Če je izbrana napajalna cevka z zadrževanjem balona, je za namestitev napajalne cevke potreben visokozmogljiv aparat za stomo, tako da leži naravnost in ni zvit v napravi za stomo.

Smernice za povečanje tolerance na reinfuzijo himusa

Za bolnike, ki so bili okvarjeni več kot 6 mesecev

• 1. dan: ponovno infundirajte dva bolusa po 50–80 ml, enega zjutraj in enega popoldne
• 2.–5. dan: postopoma povečujte pogostnost v okviru bolnikove tolerance
• 6. dan naprej: Povečajte volumen bolusa v okviru bolnikove tolerance
• Opomba: Traja lahko od enega do treh tednov, da obnovijo distalno črevo in ponovno infundirajo več kot 90 % njihove dnevne količine.

Za bolnike, ki so bili okvarjeni manj kot 6 mesecev

• 1. dan: ponovno infundirajte dva bolusa po 100 – 200 ml, enega zjutraj in enega popoldne.
• 2.–7. dan: postopoma povečajte pogostnost bolusov in nato volumen bolusa, ko jim to ustreza
• Opomba: morda bo trajal en teden, da se rehabilitira njihovo distalno črevo in se ponovno infundira več kot 90 % njihove dnevne količine.

Stvari, ki si jih morate zapomniti,

• Zaradi atrofije distalnega črevesa bolnik ne bi smel začeti reinfundirati celotne količine že prvi dan. Na začetku bo CR povzročil raztezanje luminala, kar lahko povzroči napenjanje, slabost in nelagodje v trebuhu.
• Če ima bolnik ishemično etiologijo, je potrebna počasna titracija reinfuzije himusa, da se zmanjša tveganje za neobstruktivno mezenterično ishemijo (NOMI).
  • Da bi izboljšali skladnost s CR in zagotovili varno rehabilitacijo distalnega črevesa, je pomembno zmanjšati neželene učinke pri povečanju volumna in pogostnosti bolusa. Refluks pričakujemo, ko bolnik rehabilitira svoje distalno črevo. Ne povzroča škode, vendar podaljša čas do ponovne infuzije, kar je v aparatu za stomo.
• Če uporabljate The Insides® System, vedno uporabite najnižjo hitrost gonilnika, ki premika himus po cevi.
• Če izvajate ročno CR, vedno počasi pritiskajte bat.
• Če bolnikovo nelagodje ni obvladljivo, začasno ustavite ponovne infuzije, dokler
• stranski učinki popolnoma ne izginejo, preden jih znova začnete. Razmislite o paracetamolu/acetaminofenu.
• "Malo in pogosto" je zlato pravilo.

Predlagane smernice za reinfuzijo himusa in PN odstavitev

• Naslednji diagram poteka je namenjen usmerjanju klinika pri varnem odvajanju pacienta od PN, povečanju peroralnega vnosa z nadaljnjim zmanjševanjem neto izgub zaradi ostome.
• Če bolnik ni odvisen od PN, mora vzdrževati svojo osnovno peroralno dieto in režim zdravljenja z zdravili proti motiliteti, dokler se njegovo distalno črevo ne rehabilitira in ponovno infundira več kot 90 % njihove količine. S tem zagotovimo, da so neodvisni od sistema The Insides®, preden začnejo opuščati zdravila proti gibljivosti.

Vodenje bolnikov

• Sistem Insides® je terapija, ki jo upravlja pacient, zato spodbujajte neodvisnost od sistema čim prej. Spodbujanje neodvisnosti pri sistemu in oskrbi s stomo pomaga pacientu pri težavah pri oskrbi samega sebe.
• Psihološka podpora in spodbujanje kakovostnih življenjskih praks sta najpomembnejša za uspeh pri CR.
• Če pacient dobro razume, zakaj izvaja CR, potrebne spremembe prehrane in življenjskega sloga ter alternative svoji poti oskrbe, je večja verjetnost, da bo še naprej sodeloval pri tej terapiji.
• Tesna, nadzorovana podpora v prvem tednu uporabe bo pacienta pripravila za nadaljnjo varno uporabo naprave v času trajanja terapije. Ko je pacient neodvisen, se priporoča najmanjši mesečni pregled za spremljanje pacienta, menjavo cevk in varno uporabo pripomočka.

Nega stome

• Nega ostome je skoraj enaka kot pri uporabi sistema The Insides®, le da mora pacient napeti svoj pripomoček za ostomo čez/iz kompleksa Tube and Pump. Pri odstranjevanju pripomočka za stomo je potrebna previdnost, da ne bi pomotoma izmaknili hranilne cevke. V prvem tednu je priporočljiv nadzor nad pacientom, ki menja aparat za stomo, da lahko vadijo odstranjevanje pripomočka za stomo, ne da bi izmaknili cevko.

Varnost

• Pri uporabi sistema The Insides® upoštevajte in upoštevajte vsa opozorila proizvajalca in kontraindikacije za bolnike.
• Če bolnik med namestitvijo ali uporabo sistema The Insides® čuti bolečino (ne pričakovano nelagodje zaradi rehabilitacije distalnega črevesa), to ni normalno in je treba opraviti klinično oceno, da se ugotovi vzrok. Sistem Insides® morda ni primeren ali pa je treba narediti prilagoditve za nadaljnjo varno uporabo naprave.

Klinična podpora

• Prosimo, glejte priročnike z informacijami v škatli izdelkov The Insides® System in Training Hub za pogosto zastavljena vprašanja in nadaljnja navodila o sistemu The Insides®.
  www.theinsides.co/training-hub/home
• Za specifično klinično podporo se obrnite na klinično ekipo podjetja The Insides®.
  clinical@theinsides.co

Reference

1. Dilke, S., Gould, L., Yao, M., Souvatzi, M., Stearns, A., Ignjatovic-Wilson, A., Tozer, P. & Vaizey, C. (2020). Distal feeding-bowel stimulation to treat short-term or long-term pathology: a systematic review. Frontline Gastroenterology, 0(1-6). 10.1136/flgastro-2019-101359
2. Duan, M., Cao, L., Gao, J., Li, Y. & Zhu, W. (2020). Chyme Reinfusion is associated with Lower Rate Postoperative Ileus in Crohn’s patients after Stoma Closure. Digestive Diseases, 65. 243-240. 10.1007/s10620-019-07573
3. Koelfat, K., Picot,. Change, X., Desille, M., van Eijk, H., van Kuijk, S., Lenicek, M., Layec, S., Carsin, M., Dussaulx, L., et al., (2021) Chyme Reinfusion restores the regulatory bile salt-FGF19 axis in patients with intestinal failure. Hepatology, 74(5). 2670-2683. 10.1002/hep.32017
4. Liu, Z., Fang, L., Lv, L.,Niu, Z., Chen, D., Zhou, Y. & Guo, D. (2021). Self-administered succus entericus reinfusion before ileostomy closure improves short-term outcomes. BMC Surgery, 21(440). 1-8. 10.1186/s12893-021-01444-4
5. Ravindran, P., Ansari, N., Young, J. & Solomon, J. (2013). Definitive surgical closure of enterocutaneous fistula: outcome and factors predictive of increased postoperative morbidity. Colorectal Disease, 16. 209-218. doi: 10.1111/codi.12473
6. Ribeiro – Junior, M., Yeh, D., Augusto, S., Elias, Y., Neder, P., Costa, C., auricio, A. & Saverio, S. (2021). The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig, 34(2). 10.1590/0102-672020210001e1605
7. Sricharan, R., Chawla, A., Kumar, S. & Sandhya, P. (2020). Reinfusion enteroclysis can successfully replace parenteral feeding in patients with high-output enteral fistula or ostomy awaiting definitive surgery. Indian Journal of Surgery, 82. 848-854. 10.1007/s12262-020-02118-w
8. Sharma, P., Davidson, R., Davidson, J., Keane, C., Liu, C., Ritchie, S., Chu, K., Sutherland, G. Bissett, I. & O’Grady, G. (2020). Novel chyme reinfusion device for gastrointestinal fistulas and stomas: feasibility study. BJS, 107(9). 1199-1210. 10.1002/bjs.11516
9. Solis, E., Wright, D., O’Grady, G. & Ctercteko, G. (2021). Chyme reinfusion nutritional management for enterocutaneous fistula: first international application of a novel pump technique. Colorectal Disease, 23(7). 1924-1929. 10.1111/codi.15643
10. Thibault, R. & Picot, D. (2016). Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of patient’s with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 19. 382-387. 10.1097/MCO.0000000000000304
11. Tian, W., Z. R., Xu, X., Zhao, Y., Luo, S., Tao, S. & Yao, Z., (2022). Chyme reinfusion reducing the postoperative complications after definitive surgery for small intestinal enteroatmospheric fistula: A cohort study. Frontiers in Nutrition, 9. 1-12. 10.3389/fnut.2022.708534

Goals of Chyme Reinfusion

• Improve renal and liver function via reintroduction of oral feeding and increased length of small intestine available for fluid and nutrient absorption (1,3,5,6,10)
• Reduce/wean off parenteral nutrition (PN) requirements (1,5-10)
• Restore the gut microbiome (1)
• Rehabilitate atrophied distal gut (1,9)
• Improve postoperative outcomes post closure of ostomy (1,2,4,5,11)
• Improved nutritional outcomes (1,9,10)

Definitions

• Chyme (“kʌɪm”) – A pulpy semi-fluid composition of partly digested food, fluid, stomach acid/gastric juices, and digestive enzymes. Chyme is nutrient rich and readily absorbed in the small intestine to keep the person nourished.
• Chyme Reinfusion Therapy (CRT) – Reintroduction of a patient’s own chyme down the efferent or distal limb of their small intestine double barrelled, loop enterostomy or enteroatmospheric fistula (EAF). (1,9,10)
• Double Barrel Enterostomy (stoma) – A surgical procedure where the intestine has a diseased portion resected, and the proximal and distal ends are brought to the skin surface together and secured to create a stoma.
• Loop Enterostomy (stoma) – A surgical procedure where a loop of the small intestine is brought to the skin surface, an opening is created and secured to create a stoma.
• Enterocutaneous fistula (ECF) – An abnormal connection or tract between the intestine (entero) and skin (cutaneous), causing efflux of gut contents through the abdominal wall. The majority arise as a complication of surgery with the remainder forming spontaneously.
• Enteroatmospheric fistula (EAF) – A small catastrophic subset of ECF’s, where a segment or multiple segments of intestine (entero) migrate to the skin surface and become visible to the atmosphere (atmospheric).
• Parenteral Nutrition (PN) – Nutrition that is administered via an intravenous route to provide a patient with nutrition to sustain life.
• Enteral Nutrition (EN) – Nutrition that is administered directly into the stomach or intestine to provide a patient with nutrition to sustain life. It is generally administered via a nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy tube (PEG).

Chyme Reinfusion Techniques 

• Manual CRT – A process of collecting and sieving the patient’s own chyme then manually syringing it into the patient’s downstream (distal) intestine via a feeding tube installed in the intestine. This is an open system, generally performed by nursing staff.
• Automated CRT – A closed system which collects the chyme and reinfuses it into the patient’s distal intestine, via a feeding tube attached to a small pump that is magnetically coupled to an external driver. Generally, a patient managed therapy. The Insides® System is the medical device that performs this therapy. This guideline predominantly focuses on automated CRT.

Healthcare Professional Training

• The health care professional must receive formal training and be proficient in installation, set up, and troubleshooting the automated CRT process. Having experience managing patients who have used manual CRT is an advantage
• Training will be provided by the manufacturer, with full access to the Training Hub for additional training materials. Found here

Indications for the use of Chyme Reinfusion 

• Intestinal Failure Type 2 and 3
• Management of high output double barrel enterostomy’s that have an output over 1 litre in 24 hours
• Management of high output EAF’s that have an output over 500 ml in 24 hours
• Rehabilitation of distal intestine before reversal of enterostomy
• Testing bowel function before consideration of reversal of enterostomy. This provides patients an understanding of their potential bowel habits, such as urgency or clustering of bowel motions, prior to reversal

Patient Criteria 

Inclusion 

• Double enterostomy (Double barrel or loop) or EAF with unobstructed afferent and efferent limbs visible on the abdominal wall
• Distal limb of double enterostomy or EAF can be intubated by a minimum of 20Fr feeding tube (dilation of orifice strictures is allowable)

Exclusion 

• Are under the age of 18
• Insufficient distal access channel for device insertion
• Bowel obstruction proximal and/or distal to the fistula
• Small bowel obstruction, anastomotic leak, or perforation distal to the ostomy (diagnostic procedure such as a gastrografin, fistulograms, or similar must be performed to ensure that the patient is suitable)
• Current infection with Clostridium difficile colitis and SIBO (must be resolved before starting therapy)
• Signs and symptoms of peritonitis or major systemic infection
• Pre-existing gastrointestinal motility disorders including slow transit constipation, outlet obstruction, faecal incontinence, and gastroparesis
• If using The Insides® System, have a pacemaker
• If using The Insides® System, does not have sufficient dexterity to handle device and mental capacity

Registry

The Insides® Company maintain a clinical registry for all patients that use (any form of) CRT. Patient consent is required to enter the patient’s de-identified data. The objective of the Registry is to track patients weaning off PN and EN, increasing their oral feeding and CRT, and safety and efficacy of the device. Submission of patient data is not mandatory for use of The Insides® System but is recommended to provide on-going quality assurance.

Initiating Chyme Reinfusion 

Guideline for choice of feeding tube and ostomy appliance

EAF patients 

Due to the anatomy of the EAF, the choice of feeding tube for use in CR requires careful consideration.

• The Insides® 22 Fr Tube is likely the most suitable size for this cohort of patients to start on. Once the distal intestine has been rehabilitated it may be possible to increase the size to The Insides® 28 Fr Tube.
• If an Insides Tube is not suitable, a feeding tube that is 20 Fr or larger is recommended initially. Once the distal intestine has been rehabilitated it may be possible to increase the size of the feeding tube.
• Utilise The Insides® Clip to secure the Tube in place and provide a second anchor by securing it to the ostomy appliance
• As the EAF matures and adhesions soften, the feeding tube should be reassessed to ensure it continues to be fit for purpose. There is no fascia to anchor the tube and as the EAF matures, there is a risk of the tube being sucked into the distal intestine.
• The feeding tube should be as soft as possible, with no cuff, to reduce the risk of luminal damage due to pressure injury.
• The ostomy appliance needs to be large enough to accommodate the feeding tube, so that it sits straight and is not coiled. Initially a large wound bag may be required to accommodate the fistula wound. As it heals, switching to a conventional ostomy appliance will be easier to manage, provide more options of types of pouches to use, and will provide the patient with a psychological boost.

Enterostomy patients

• For most patients, The Insides® 28 Fr Tube is fit for purpose. This allows the patient to continue using their ostomy appliance of choice, the tube keeps a low profile for the patient, and has easier coupling with The Insides® Pump. Patients that are unable to intubate this size, may find The Insides® 22 Fr Tube suitable.
• Utilise The Insides® Clip to secure the Tube in place and provide a second anchor by securing it to the ostomy appliance
• Patients with a prolapsed or herniated distal enterostomy have an increased risk of damage to the intestine on tube insertion because there is an increased length of intestine external to the fascia. Careful consideration as to whether CRT is a suitable therapy is required. A longer balloon retained feeding tube needs to be considered for these patients. A gastrostomy tube may be necessary.
• Obese patients have a greater distance from the skin surface to the fascial layer so tube consideration is critical. A gastrostomy tube may be necessary.
• If a balloon retained feeding tube is selected, a high output ostomy appliance is needed to accommodate the feeding tube, so it sits straight and is not coiled in the ostomy appliance.

Guideline for Increasing Tolerance to Chyme Reinfusion

For patients who have been defunctioned for >6 months

• Day 1:  Reinfuse two boluses of 50 - 80ml, one in the morning and one in the afternoon
• Day 2 - 5: Incrementally increase the frequency within patient tolerance
• Day 6 onwards: Increase the bolus volume within patient tolerance
• Note: It may take one to three weeks to rehabilitate their distal intestine and be reinfusing over 90% of their daily output

For patients who have been defunctioned for <6 months

• Day 1: Reinfuse two boluses of 100 – 200ml, one in the morning and one in the afternoon
• Day 2 - 7: Incrementally increase the frequency of the boluses and then the bolus volume when they are comfortable to do so
• Note: It may take one week to rehabilitate their distal intestine and be reinfusing over 90% of their daily output

Things to remember,

• The patient should not start reinfusing their entire output on day one due to atrophy of the distal intestine. Initially CR will be cause luminal stretch which may cause bloating, nausea, and abdominal discomfort.
• If the patient has ischemic aetiology, slow titration of chyme reinfusion is necessary to reduce the risk of non-obstructive mesenteric ischemia (NOMI).
  • To improve compliance with CR and ensure safe rehabilitation of the distal intestine it is important to minimise the side effects when increasing bolus volumes and frequency. Reflux is expected when the patient is rehabilitating their distal intestine. It does not cause harm but does increase the time to reinfusing what is in the ostomy appliance.
• If using The Insides® System, always use the lowest speed on the Driver that moves the chyme up the tube.
• If performing manual CR, always depress the plunger slowly.
• If patient discomfort is unmanageable, pause reinfusions until side effects have completely resolved before restarting. Consider Paracetamol/Acetaminophen.
• “A little and often” is the golden rule.

Suggested Chyme Reinfusion and PN Weaning Guidelines

• The following flow chart is there to guide the clinician in safely weaning the patient off PN, increase oral intake, with a continued reduction in net losses from the ostomy.
• If the patient is not reliant on PN, they should maintain their baseline oral diet and antimotility medication regime until their distal intestine is rehabilitated and reinfusing over 90% of their output. This is to ensure they are independent with The Insides® System before starting to wean off anti-motility medication.

Patient Management

• The Insides® System is a patient managed therapy so encourage independence with the system as early as possible. Encouraging independence with the system and with ostomy care helps the patient to trouble shoot their own care.
• Psychological support and encouraging quality of life practices is paramount to success with CRT.
• If the patient has a good understanding of why they are performing CRT, the necessary modifications to diet and lifestyle, and the alternatives to their care journey, they are more likely to remain engaged with this therapy.
• Close, supervised support in the first week of use will set the patient up for continued safe use of the device for the duration of their therapy. Once the patient is independent, a minimum monthly review is recommended for patient monitoring, tube changes, and safe use of the device.
• Refer back to the Training Hub for up-to-date, evidence-based care and troubleshooting.

Stoma Care

• Ostomy care is much the same with the use of The Insides® System except the patient needs to thread their ostomy appliance over / off the Tube and Pump complex. Care is required when removing the ostomy appliance to not accidently dislodge the feeding tube. Supervision of the patient changing their ostomy appliance is recommended in the first week so they can practise removing the ostomy appliance without dislodging the Tube.

Safety

• Observe and comply with all manufacturer warnings and patient contraindications when using The Insides® System.
• If the patient is experiencing pain (not the expected discomfort from rehabilitating their distal intestine) during installation or use of The Insides® System, this is not normal, and a clinical assessment should be performed to evaluate cause. The Insides® System may not be suitable, or adjustments need to be made for continued safe use of the device.

Clinical Support

• Please refer to the information manuals contained within The Insides® System product box and the Training Hub for Frequently Asked Questions and further guidance around The Insides® System. www.theinsides.co/training-hub/home
• Please contact the Clinical team at The Insides® Company for specific clinical support. clinical@theinsides.co

References

1. Dilke, S., Gould, L., Yao, M., Souvatzi, M., Stearns, A., Ignjatovic-Wilson, A., Tozer, P. & Vaizey, C. (2020). Distal feeding-bowel stimulation to treat short-term or long-term pathology: a systematic review. Frontline Gastroenterology, 0(1-6). 10.1136/flgastro-2019-101359
2. Duan, M., Cao, L., Gao, J., Li, Y. & Zhu, W. (2020). Chyme Reinfusion is associated with Lower Rate Postoperative Ileus in Crohn’s patients after Stoma Closure. Digestive Diseases, 65. 243-240. 10.1007/s10620-019-07573
3. Koelfat, K., Picot,. Change, X., Desille, M., van Eijk, H., van Kuijk, S., Lenicek, M., Layec, S., Carsin, M., Dussaulx, L., et al., (2021) Chyme Reinfusion restores the regulatory bile salt-FGF19 axis in patients with intestinal failure. Hepatology, 74(5). 2670-2683. 10.1002/hep.32017
4. Liu, Z., Fang, L., Lv, L.,Niu, Z., Chen, D., Zhou, Y. & Guo, D. (2021). Self-administered succus entericus reinfusion before ileostomy closure improves short-term outcomes. BMC Surgery, 21(440). 1-8. 10.1186/s12893-021-01444-4
5. Ravindran, P., Ansari, N., Young, J. & Solomon, J. (2013). Definitive surgical closure of enterocutaneous fistula: outcome and factors predictive of increased postoperative morbidity. Colorectal Disease, 16. 209-218. doi: 10.1111/codi.12473
6. Ribeiro – Junior, M., Yeh, D., Augusto, S., Elias, Y., Neder, P., Costa, C., auricio, A. & Saverio, S. (2021). The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig, 34(2). 10.1590/0102-672020210001e1605
7. Sricharan, R., Chawla, A., Kumar, S. & Sandhya, P. (2020). Reinfusion enteroclysis can successfully replace parenteral feeding in patients with high-output enteral fistula or ostomy awaiting definitive surgery. Indian Journal of Surgery, 82. 848-854. 10.1007/s12262-020-02118-w
8. Sharma, P., Davidson, R., Davidson, J., Keane, C., Liu, C., Ritchie, S., Chu, K., Sutherland, G. Bissett, I. & O’Grady, G. (2020). Novel chyme reinfusion device for gastrointestinal fistulas and stomas: feasibility study. BJS, 107(9). 1199-1210. 10.1002/bjs.11516
9. Solis, E., Wright, D., O’Grady, G. & Ctercteko, G. (2021). Chyme reinfusion nutritional management for enterocutaneous fistula: first international application of a novel pump technique. Colorectal Disease, 23(7). 1924-1929. 10.1111/codi.15643
10. Thibault, R. & Picot, D. (2016). Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of patient’s with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 19. 382-387. 10.1097/MCO.0000000000000304
11. Tian, W., Z. R., Xu, X., Zhao, Y., Luo, S., Tao, S. & Yao, Z., (2022). Chyme reinfusion reducing the postoperative complications after definitive surgery for small intestinal enteroatmospheric fistula: A cohort study. Frontiers in Nutrition, 9. 1-12. 10.3389/fnut.2022.708534

‍

‍

‍

أهداف إعادة ضخ الكيموس

• تحسين وظائف الكلى والكبد من خلال إعادة تقديم التغذية عن طريق الفم وزيادة طول الأمعاء الدقيقة المتاحة لامتصاص السوائل 
  والمواد الغذائية (1،3،5،6،10)
• تقليل/إيقاف متطلبات التغذية الوريدية (PN) (1،5-10)
• استعادة ميكروبيوم الأمعاء (1)
• إعادة تأهيل الأمعاء البعيدة الضامرة (1,9)
• تحسين نتائج ما بعد الجراحة بعد إغلاق الفغرة (1،2،4،5،11)
• تحسين النتائج الغذائية (1،9،10)

تعريفات

• الكيموس ("kʌɪm") - تركيبة شبه سائلة من الطعام المهضوم جزئيًا، والسوائل، وحمض المعدة/عصائر المعدة، والإنزيمات الهاضمة. الكيموس غني بالمغذيات ويتم امتصاصه بسهولة في الأمعاء الدقيقة للحفاظ على تغذية الشخص.
• إعادة ضخ الكيموس (CR) – إعادة إدخال الكيموس الخاص بالمريض أسفل الطرف الصادر أو البعيد من الأمعاء الدقيقة ذات الماسورة المزدوجة أو الفغر المعوي الحلقي أو الناسور المعوي الجوي (EAF). (1،9،10)
• الفغر المعوي ذو البرميل المزدوج (فغرة) – إجراء جراحي يتم فيه استئصال جزء مريض من الأمعاء، ويتم جلب الأطراف القريبة والبعيدة إلى سطح الجلد معًا وتأمينها لإنشاء فغرة.
• الفغر المعوي الحلقي (الفغرة) – إجراء جراحي حيث يتم جلب حلقة من الأمعاء الدقيقة إلى سطح الجلد، ويتم إنشاء فتحة وتأمينها لإنشاء فغرة.
• الناسور المعوي الجلدي (ECF) - اتصال أو قناة غير طبيعية بين الأمعاء (الأمعاء) والجلد (الجلدي)، مما يسبب تدفق محتويات الأمعاء عبر جدار البطن. تنشأ الأغلبية كمضاعفات لعملية جراحية بينما يتشكل الباقي تلقائيًا.
• الناسور المعوي الغلافي (EAF) - مجموعة فرعية صغيرة كارثية من الناسور المعوي الغلافي، حيث تهاجر شريحة أو أجزاء متعددة من الأمعاء (الأمعاء) إلى سطح الجلد وتصبح مرئية للغلاف الجوي (الغلاف الجوي).
• التغذية الوريدية (PN) – التغذية التي يتم إعطاؤها عن طريق الوريد لتزويد المريض بالتغذية اللازمة للحفاظ على حياته.
• التغذية المعوية (EN) – التغذية التي يتم إعطاؤها مباشرة إلى المعدة أو الأمعاء لتزويد المريض بالتغذية اللازمة لاستمرار حياته. يتم إعطاؤه عمومًا عبر أنبوب أنفي معدي أو أنبوب فغر المعدة بالمنظار عن طريق الجلد (PEG).

تقنيات إعادة ضخ الكيموس

• دليل CR - عملية جمع وغربلة الكيموس الخاص بالمريض ثم حقنه يدويًا في أمعاء المريض (القاصية) عبر أنبوب تغذية مثبت في الأمعاء. هذا نظام مفتوح، يتم إجراؤه عمومًا بواسطة طاقم التمريض.
  
  
• الآليCR  – نظام مغلق يجمع الكيموس ويعيد ضخه في الأمعاء البعيدة للمريض، عبر أنبوب تغذية متصل بمضخة صغيرة مقترنة مغناطيسيًا بمحرك خارجي. عموما، المريض يدير العلاج. نظام Insides® هو الجهاز الطبي الذي يقوم بهذا العلاج. يركز هذا المبدأ التوجيهي في الغالب على السجل التجاري الآلي.

التدريب المهني للرعاية الصحية

• يجب أن يتلقى أخصائي الرعاية الصحية تدريبًا رسميًا وأن يكون بارعًا في التثبيت والإعداد واستكشاف الأخطاء وإصلاحها في عملية السجل التجاري الآلية. يجب أن يكون لديهم أيضًا خبرة في إدارة المرضى الذين يخضعون لـ CR.
• سيتم توفير التدريب من قبل الشركة المصنعة، مع إمكانية الوصول الكامل إلى مركز التدريب للحصول على مواد تدريبية إضافية. وجدت هنا
  www.theinsides.co/training-hub/home

مؤشرات لاستخدام Chyme Reinfusion 

• الفشل المعوي من النوع 2 و 3
• إدارة الفغر المعوي ذو التجويف المزدوج عالي الإخراج الذي يزيد إنتاجه عن 1 لتر خلال 24 ساعة
• إدارة وحدات EAF عالية الإنتاج والتي يزيد إنتاجها عن 500 مل خلال 24 ساعة
• إعادة تأهيل الأمعاء البعيدة قبل عكس فغر الأمعاء
• اختبار وظيفة الأمعاء قبل النظر في عكس فغر الأمعاء. وهذا يوفر للمرضى فهمًا لعادات الأمعاء المحتملة، مثل إلحاح أو تجمع حركات الأمعاء، قبل الانعكاس

معايير المريض

تضمين

• فغر معوي مزدوج (برميل أو حلقة مزدوجة) أو EAF مع أطراف واردة وصادرة دون عائق مرئية على جدار البطن (يجب أن تتشارك الأطراف الواردة والصادرة في نفس كيس الفغرة)
• يمكن تنبيب الطرف البعيد من الفغر المعوي المزدوج أو EAF بواسطة أنبوب تغذية لا يقل عن 20Fr (يُسمح بتوسيع تضيقات الفتحة)

الاستبعاد

• هم تحت سن 18
• قناة الوصول البعيدة غير كافية لإدخال الجهاز
• انسداد الأمعاء القريب و/أو البعيد للناسور
• انسداد الأمعاء الدقيقة، أو تسرب توصيلي، أو ثقب بعيدًا عن الفغرة (يجب إجراء إجراء تشخيصي مثل اختبار غاستروجرافين، أو تصوير الناسور، أو ما شابه ذلك للتأكد من أن المريض مناسب)
• العدوى الحالية بالتهاب القولون المطثية العسيرة وSIBO (يجب حلها قبل بدء العلاج)
  علامات وأعراض التهاب الصفاق أو العدوى الجهازية الكبرى
• اضطرابات حركية الجهاز الهضمي الموجودة مسبقًا، بما في ذلك الإمساك العابر البطيء، وانسداد المخرج، وسلس البراز، وخزل المعدة
• إذا كنت تستخدم نظام Insides®، فاستخدم جهاز تنظيم ضربات القلب
• في حالة استخدام نظام Insides®، لا يتمتع بالبراعة الكافية للتعامل مع الجهاز والقدرة العقلية

التسجيل

تحتفظ شركة Insides® بسجل سريري لجميع المرضى الذين يستخدمون (أي شكل من أشكال) علاج CR. موافقة المريض مطلوبة لإدخال بيانات المريض التي تم إلغاء تحديد هويتها. الهدف من السجل هو متابعة فطام المرضى عن PN وEN، وزيادة تغذيتهم عن طريق الفم وCR، وسلامة وفعالية الجهاز. إن تقديم بيانات المريض ليس إلزاميًا لاستخدام نظام The Insides® ولكن يوصى به لتوفير ضمان الجودة المستمر.

بدء إعادة ضخ الكيموس

إرشادات لاختيار أنبوب التغذية وجهاز الفغرة

مرضى القوات المسلحة

نظرا لتشريح EAF، فإن اختيار أنبوب التغذية للاستخدام في CR يتطلب دراسة متأنية.

• يوصى مبدئيًا باستخدام أنبوب تغذية يبلغ حجمه 20 فرنًا أو أكبر لأن ذلك يسمح بإعادة التسريب بسهولة أكبر ولزوجة الكيموس الأكثر سمكًا بالمرور. بمجرد إعادة تأهيل الأمعاء البعيدة، قد يكون من الممكن زيادة حجم أنبوب التغذية.
• مع نضوج EAF وتخفيف الالتصاقات، يجب إعادة تقييم أنبوب التغذية للتأكد من استمرار ملاءمته للغرض. لا توجد لفافة لتثبيت الأنبوب، ومع نضوج EAF، يكون هناك خطر من امتصاص الأنبوب إلى الأمعاء البعيدة.
• يجب أن يكون أنبوب التغذية ناعمًا قدر الإمكان، بدون أي قيد، لتقليل خطر تلف اللمعية بسبب إصابة الضغط.
• يجب أن يكون جهاز الفغرة كبيرًا بما يكفي لاستيعاب أنبوب التغذية، بحيث يتم وضعه بشكل مستقيم وغير ملفوف. في البداية قد تكون هناك حاجة إلى كيس جرح كبير لاستيعاب جرح الناسور. أثناء الشفاء، سيكون التحول إلى جهاز الفغرة التقليدي أسهل في الإدارة، ويوفر المزيد من الخيارات لأنواع الأكياس المستخدمة، وسيوفر للمريض دفعة نفسية.

مرضى الأمعاء

• بالنسبة لمعظم المرضى، يكون أنبوب 28 Fr Insides™ مناسبًا للغرض. يتيح ذلك للمريض الاستمرار في استخدام جهاز الفغرة الذي يختاره، ويحافظ الأنبوب على مستوى منخفض بالنسبة للمريض، ويسهل اقترانه بمضخة The Insides®
  المرضى الذين يعانون من فغر الأمعاء البعيدة المتدهور أو المنفتق يكونون أكثر عرضة لخطر تلف الأمعاء عند إدخال الأنبوب
• بسبب زيادة طول الأمعاء خارج اللفافة. مطلوب دراسة متأنية حول ما إذا كان CR هو العلاج المناسب. يجب أن يؤخذ في الاعتبار استخدام أنبوب تغذية أطول بالبالون لهؤلاء المرضى. قد يكون من الضروري استخدام أنبوب فغر المعدة.
• المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة لديهم مسافة أكبر من سطح الجلد إلى الطبقة اللفافية، لذا فإن النظر في استخدام الأنبوب أمر بالغ الأهمية. قد يكون من الضروري استخدام أنبوب فغر المعدة.
• إذا تم اختيار أنبوب التغذية المحتفظ به بالبالون، فستكون هناك حاجة إلى جهاز فغرة عالي الإخراج لاستيعاب أنبوب التغذية، بحيث يتم تثبيته بشكل مستقيم وغير ملفوف في جهاز الفغرة.

مبادئ توجيهية لزيادة التسامح لإعادة ضخ الكيموس

للمرضى الذين تم تعطيلهم لمدة تزيد عن 6 أشهر

• اليوم الأول: أعد تناول بلعتين من 50 - 80 مل، واحدة في الصباح وواحدة بعد الظهر
• اليوم 2 - 5: زيادة وتيرة العلاج بشكل تدريجي ضمن حدود تحمل المريض
• اليوم السادس فصاعدا: زيادة حجم البلعة ضمن حدود تحمل المريض
• ملحوظة: قد يستغرق الأمر من أسبوع إلى ثلاثة أسابيع لإعادة تأهيل الأمعاء البعيدة وإعادة ضخ أكثر من 90% من إنتاجهم اليومي

للمرضى الذين تم تعطيلهم لمدة أقل من 6 أشهر

• اليوم الأول: أعد تناول بلعتين من 100 إلى 200 مل، واحدة في الصباح وواحدة بعد الظهر
• اليوم 2 - 7: قم بزيادة عدد الجرعات تدريجيًا ثم حجم الجرعة عندما يكون الأمر مريحًا للقيام بذلك
• ملحوظة: قد يستغرق الأمر أسبوعًا واحدًا لإعادة تأهيل الأمعاء البعيدة وإعادة ضخ أكثر من 90% من إنتاجهم اليومي

أشياء للذكرى،

• لا ينبغي للمريض أن يبدأ في إعادة ضخ كامل نتاجه في اليوم الأول بسبب ضمور الأمعاء البعيدة. في البداية، سوف يسبب CR تمددًا اللمعية مما قد يسبب الانتفاخ والغثيان وعدم الراحة في البطن.
• إذا كان المريض يعاني من مسببات مرضية إقفارية، فإن المعايرة البطيئة لإعادة تسريب الكيموس ضرورية لتقليل خطر نقص تروية المساريقي غير الانسدادي (NOMI).
  • لتحسين الامتثال لـ CR وضمان إعادة التأهيل الآمن للأمعاء البعيدة، من المهم تقليل الآثار الجانبية عند زيادة حجم البلعة وتكرارها. من المتوقع حدوث الارتجاع عندما يقوم المريض بإعادة تأهيل الأمعاء البعيدة. لا يسبب أي ضرر ولكنه يزيد من الوقت اللازم لإعادة غرس ما هو موجود في جهاز الفغرة.
• في حالة استخدام نظام Insides®، استخدم دائمًا أقل سرعة للمحرك الذي يحرك الكيموس إلى أعلى الأنبوب.
• في حالة إجراء CR يدويًا، اضغط دائمًا على المكبس ببطء.
• إذا كان انزعاج المريض لا يمكن السيطرة عليه، قم بإيقاف عمليات إعادة التسريب مؤقتًا حتى يتم حل الآثار الجانبية تمامًا قبل إعادة التشغيل. فكر في استخدام الباراسيتامول/الأسيتامينوفين.
• قليلا وكثيرا هي القاعدة الذهبية.

المبادئ التوجيهية المقترحة لإعادة ضخ الكيموس والفطام بالحقن العضلي

• يوجد مخطط التدفق التالي لتوجيه الطبيب في عملية فطام المريض بأمان عن التغذية الراجعة، وزيادة تناول الطعام عن طريق الفم، مع استمرار الانخفاض في صافي الخسائر من الفغرة.
• إذا كان المريض لا يعتمد على التغذية بالحقن، فيجب عليه الحفاظ على نظامه الغذائي الأساسي عن طريق الفم ونظام الأدوية المضادة للحركة حتى تتم إعادة تأهيل الأمعاء البعيدة وإعادة ضخ أكثر من 90٪ من إنتاجها. وذلك لضمان استقلالهم مع نظام Insides® قبل البدء في التوقف عن تناول الأدوية المضادة للحركة.

التعامل مع المرضى

• إن نظام Insides® هو علاج يديره المريض، لذا قم بتشجيع الاستقلالية مع النظام في أقرب وقت ممكن. إن تشجيع الاستقلالية مع النظام ورعاية الفغرة يساعد المريض على حل مشاكل الرعاية الخاصة به.
• يعد الدعم النفسي وتشجيع ممارسات جودة الحياة أمرًا بالغ الأهمية للنجاح في CR.
• إذا كان لدى المريض فهم جيد لسبب قيامه بإجراء CR، والتعديلات اللازمة على النظام الغذائي ونمط الحياة، والبدائل لرحلة الرعاية الخاصة به، فمن المرجح أن يظل منخرطًا في هذا العلاج.
• الدعم الوثيق والخاضع للإشراف في الأسبوع الأول من الاستخدام سوف يهيئ المريض للاستخدام الآمن المستمر للجهاز طوال مدة العلاج. بمجرد أن يصبح المريض مستقلاً، يوصى بإجراء مراجعة شهرية على الأقل لمراقبة المريض وتغيير الأنبوب والاستخدام الآمن للجهاز.

رعاية الفغرة

• إن العناية بالفغرة هي نفسها إلى حد كبير مع استخدام نظام The Insides® باستثناء أن المريض يحتاج إلى ربط جهاز الفغرة الخاص به فوق / خارج مجمع الأنبوب والمضخة. يجب توخي الحذر عند إزالة جهاز الفغرة حتى لا يتم إزاحة أنبوب التغذية عن طريق الخطأ. يوصى بالإشراف على المريض أثناء تغيير جهاز الفغرة في الأسبوع الأول حتى يتمكن من التدرب على إزالة جهاز الفغرة دون إزاحة الأنبوب.

أمان

• راقب والتزم بجميع تحذيرات الشركة المصنعة وموانع استخدام المريض عند استخدام نظام Insides®.
• إذا كان المريض يعاني من الألم (وليس الانزعاج المتوقع من إعادة تأهيل الأمعاء البعيدة) أثناء تركيب أو استخدام نظام The Insides®، فهذا ليس طبيعيًا، ويجب إجراء تقييم سريري لتقييم السبب. قد لا يكون نظام Insides® مناسبًا، أو يلزم إجراء تعديلات لاستمرار الاستخدام الآمن للجهاز.

الدعم السريري

• يرجى الرجوع إلى أدلة المعلومات الموجودة في صندوق منتج نظام Insides® ومركز التدريب للأسئلة المتداولة ومزيد من الإرشادات حول نظام Insides®.
  www.theinsides.co/training-hub/home
• يرجى الاتصال بالفريق السريري في شركة The Insides® للحصول على دعم سريري محدد. Clinical@theinsides.co

مراجع

1. Dilke, S., Gould, L., Yao, M., Souvatzi, M., Stearns, A., Ignjatovic-Wilson, A., Tozer, P. & Vaizey, C. (2020). Distal feeding-bowel stimulation to treat short-term or long-term pathology: a systematic review. Frontline Gastroenterology, 0(1-6). 10.1136/flgastro-2019-101359
2. Duan, M., Cao, L., Gao, J., Li, Y. & Zhu, W. (2020). Chyme Reinfusion is associated with Lower Rate Postoperative Ileus in Crohn’s patients after Stoma Closure. Digestive Diseases, 65. 243-240. 10.1007/s10620-019-07573
3. Koelfat, K., Picot,. Change, X., Desille, M., van Eijk, H., van Kuijk, S., Lenicek, M., Layec, S., Carsin, M., Dussaulx, L., et al., (2021) Chyme Reinfusion restores the regulatory bile salt-FGF19 axis in patients with intestinal failure. Hepatology, 74(5). 2670-2683. 10.1002/hep.32017
4. Liu, Z., Fang, L., Lv, L.,Niu, Z., Chen, D., Zhou, Y. & Guo, D. (2021). Self-administered succus entericus reinfusion before ileostomy closure improves short-term outcomes. BMC Surgery, 21(440). 1-8. 10.1186/s12893-021-01444-4
5. Ravindran, P., Ansari, N., Young, J. & Solomon, J. (2013). Definitive surgical closure of enterocutaneous fistula: outcome and factors predictive of increased postoperative morbidity. Colorectal Disease, 16. 209-218. doi: 10.1111/codi.12473
6. Ribeiro – Junior, M., Yeh, D., Augusto, S., Elias, Y., Neder, P., Costa, C., auricio, A. & Saverio, S. (2021). The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig, 34(2). 10.1590/0102-672020210001e1605
7. Sricharan, R., Chawla, A., Kumar, S. & Sandhya, P. (2020). Reinfusion enteroclysis can successfully replace parenteral feeding in patients with high-output enteral fistula or ostomy awaiting definitive surgery. Indian Journal of Surgery, 82. 848-854. 10.1007/s12262-020-02118-w
8. Sharma, P., Davidson, R., Davidson, J., Keane, C., Liu, C., Ritchie, S., Chu, K., Sutherland, G. Bissett, I. & O’Grady, G. (2020). Novel chyme reinfusion device for gastrointestinal fistulas and stomas: feasibility study. BJS, 107(9). 1199-1210. 10.1002/bjs.11516
9. Solis, E., Wright, D., O’Grady, G. & Ctercteko, G. (2021). Chyme reinfusion nutritional management for enterocutaneous fistula: first international application of a novel pump technique. Colorectal Disease, 23(7). 1924-1929. 10.1111/codi.15643
10. Thibault, R. & Picot, D. (2016). Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of patient’s with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 19. 382-387. 10.1097/MCO.0000000000000304
11. Tian, W., Z. R., Xu, X., Zhao, Y., Luo, S., Tao, S. & Yao, Z., (2022). Chyme reinfusion reducing the postoperative complications after definitive surgery for small intestinal enteroatmospheric fistula: A cohort study. Frontiers in Nutrition, 9. 1-12. 10.3389/fnut.2022.708534

Ciljevi reinfuzije himusa

• Poboljšati funkciju bubrega i jetre ponovnim uvođenjem oralne prehrane i povećanjem duljine tankog crijeva dostupnog za apsorpciju tekućine i hranjivih tvari (1,3,5,6,10)
• Smanjiti/odviknuti se od potrebe za parenteralnom prehranom (PN) (1,5-10)
• Obnovite crijevni mikrobiom (1)
• Rehabilitacija atrofiranog distalnog crijeva (1,9)
• Poboljšati postoperativne ishode nakon zatvaranja stome (1,2,4,5,11)
• Poboljšani nutritivni ishodi (1,9,10)

Definicije

• Himus ("kʌɪm") – Kašasti polutekući sastav djelomično probavljene hrane, tekućine, želučane kiseline/želučanih sokova i probavnih enzima. Kimus je bogat hranjivim tvarima i lako se apsorbira u tankom crijevu kako bi se osoba hranila.
  Reinfuzija himusa (CR) – Ponovno uvođenje pacijentovog vlastitog himusa niz eferentni ili distalni dio njegovog tankog crijeva dvocijevnom, petljom enterostomijom ili enteroatmosferskom fistulom (EAF). (1,9,10)
• Double Barrel Enterostomija (stoma) – Kirurški zahvat kod kojeg se iz crijeva resecira oboljeli dio, a proksimalni i distalni krajevi spoje na površinu kože i pričvrste za stvaranje stome.
• Loop Enterostomija (stoma) – Kirurški postupak gdje se petlja tankog crijeva dovodi do površine kože, stvara se otvor i učvršćuje za stvaranje stome.
• Enterokutana fistula (ECF) – abnormalna veza ili trakt između crijeva (entero) i kože (kutana), koja uzrokuje izljev crijevnog sadržaja kroz trbušnu stijenku. Većina nastaje kao komplikacija kirurškog zahvata, a ostatak nastaje spontano.
• Enteroatmosferska fistula (EAF) – mali katastrofalni podskup ECF-a, gdje segment ili više segmenata crijeva (entero) migriraju na površinu kože i postaju vidljivi atmosferi (atmosferi).
• Parenteralna prehrana (PN) – prehrana koja se daje intravenskim putem kako bi se pacijentu osigurala prehrana potrebna za održavanje života.
  Enteralna prehrana (EN) – prehrana koja se daje izravno u želudac ili crijevo kako bi se pacijentu osigurala prehrana potrebna za održavanje života. Općenito se primjenjuje putem nazogastrične sonde ili perkutane endoskopske gastrostomske sonde (PEG).

Tehnike reinfuzije himusa

• Ručni CR – proces prikupljanja i prosijavanja pacijentovog vlastitog himusa, zatim ručnog ubrizgavanja u pacijentovo nizvodno (distalno) crijevo putem cijevi za hranjenje instalirane u crijevu. Ovo je otvoreni sustav, koji općenito provodi medicinsko osoblje.
• Automatizirani CR – zatvoreni sustav koji skuplja himus i ponovno ga ulijeva u pacijentovo distalno crijevo, putem cijevi za hranjenje spojene na malu pumpu koja je magnetski spojena s vanjskim pokretačem. Općenito, terapiju vodi pacijent. Insides® System je medicinski uređaj koji provodi ovu terapiju. Ova se smjernica pretežno usredotočuje na automatizirani CR.

Zdravstveno stručno usavršavanje

• Zdravstveni djelatnik mora proći formalnu obuku i biti vješt u instalaciji, postavljanju i rješavanju problema automatiziranog CR procesa. Također moraju imati iskustva u liječenju pacijenata koji su podvrgnuti CR.
• Obuku će osigurati proizvođač, s punim pristupom Training Hubu za dodatne materijale za obuku. Nalazi se ovdje

Indikacije za primjenu reinfuzije himusa

• Zatajenje crijeva tipa 2 i 3
• Liječenje visokoučinkovitih enterostomija s dvostrukim lumenom koje imaju izlaz preko 1 litre u 24 sata
• Upravljanje EAF-ovima visokog učinka koji imaju učinak veći od 500 ml u 24 sata
  Rehabilitacija distalnog crijeva prije ukidanja enterostomije
  Ispitivanje funkcije crijeva prije razmatranja poništenja enterostomije. To pacijentima omogućuje razumijevanje njihovih potencijalnih navika pražnjenja crijeva, kao što je hitnost ili grupiranje pražnjenja crijeva, prije poništenja

Kriteriji pacijenta

Uključenje, Ubrajanje

• Dvostruka enterostoma (Dvostruka cijevi ili petlja) ili EAF s neometanim aferentnim i eferentnim krakovima vidljivim na trbušnoj stijenci (Aferentni i eferentni krakovi moraju dijeliti istu vreću za stomu)
• Distalni krak dvostruke enterostome ili EAF može se intubirati pomoću cjevčice za hranjenje od najmanje 20Fr (dopušteno je širenje striktura otvora)

Isključenje 

• su mlađi od 18 godina
• Nedovoljan distalni pristupni kanal za umetanje uređaja
• Opstrukcija crijeva proksimalno i/ili distalno od fistule
• Opstrukcija tankog crijeva, curenje anastomoze ili perforacija distalno od stome (dijagnostički postupci kao što su gastrografin test, fistulogrami ili slično moraju se provesti kako bi se osiguralo da je pacijent prikladan)
• Trenutna infekcija s Clostridium difficile colitis i SIBO (mora se riješiti prije početka terapije)
• Znakovi i simptomi peritonitisa ili velike sistemske infekcije
• Već postojeći poremećaji gastrointestinalnog motiliteta uključujući konstipaciju sporog prolaza, opstrukciju izlaza, fekalnu inkontinenciju i gastroparezu
• Ako koristite The Insides® System, imajte srčani stimulator
• Ako koristi sustav The Insides®, nema dovoljno spretnosti za rukovanje uređajem i mentalne sposobnosti

Registar

Tvrtka Insides® vodi klinički registar za sve pacijente koji koriste (bilo koji oblik) CR terapije. Za unos deidentificiranih podataka pacijenta potreban je pristanak pacijenta. Cilj Registra je pratiti odvikavanje pacijenata od PN i EN, povećanje njihove oralne prehrane i CR te sigurnost i učinkovitost uređaja. Predaja podataka o pacijentu nije obvezna za korištenje sustava The Insides®, ali se preporučuje radi osiguranja stalne kvalitete.

Pokretanje reinfuzije himusa 

Smjernice za izbor sonde za hranjenje i aparata za stomu
EAF pacijenata

EAF pacijenata

Zbog anatomije EAF-a, izbor cijevi za hranjenje za upotrebu u CR-u zahtijeva pažljivo razmatranje.

• U početku se preporučuje cijev za hranjenje od 20Fr ili veća jer to omogućuje lakšu reinfuziju i prolazak gušćeg viskoziteta himusa. Nakon što se distalno crijevo rehabilitira, možda će biti moguće povećati veličinu sonde za hranjenje.
• Kako EAF sazrijeva i adhezije omekšavaju, cijev za hranjenje treba ponovno procijeniti kako bi se osiguralo da i dalje odgovara namjeni. Ne postoji fascija koja bi učvrstila cijev i kako EAF sazrijeva, postoji rizik da cijev bude usisana u distalno crijevo.
• Cijev za hranjenje treba biti što je moguće mekša, bez manšete, kako bi se smanjio rizik od oštećenja lumena zbog ozljede pritiskom.
• Aparat za stomu mora biti dovoljno velik da primi cjevčicu za hranjenje, tako da stoji ravno i da nije umotan. U početku može biti potrebna velika vrećica za ranu za smještaj rane od fistule. Kako zacjeljuje, prelazak na konvencionalni aparat za stomu bit će lakši za rukovanje, pružat će više mogućnosti za upotrebu vrećica i pacijentu će dati psihološki poticaj.

Pacijenti s enterostomijom

• Za većinu pacijenata, The 28 Fr Insides™ Tube odgovara namjeni. To omogućuje pacijentu da nastavi koristiti uređaj za stomu po izboru, cijev ima niski profil za pacijenta i lakše se spaja s The Insides® pumpom
• Pacijenti s prolapsiranom ili herniranom distalnom enterostomijom imaju povećan rizik od oštećenja crijeva pri umetanju cijevi jer postoji povećana duljina crijeva izvan fascije. Potrebno je pažljivo razmotriti je li CR prikladna terapija. Za ove pacijente potrebno je razmotriti dužu cjevčicu za hranjenje s balonom. Može biti potrebna gastrostomska cijev.
• Pretili pacijenti imaju veću udaljenost od površine kože do fascijalnog sloja pa je razmatranje cijevi kritično. Može biti potrebna gastrostomska cijev.
• Ako se odabere cijev za hranjenje s držanjem balona, potreban je uređaj za stomu visokog učinka kako bi se smjestila cijev za hranjenje, tako da stoji ravno i da nije smotana u aparatu za stomu.

Smjernice za povećanje tolerancije na reinfuziju himusa

Za pacijente koji su imali poremećaj funkcije >6 mjeseci

• Dan 1: reinfuzirajte dva bolusa od 50 - 80 ml, jedan ujutro i jedan poslijepodne
• Dan 2 - 5: Postupno povećavajte učestalost unutar tolerancije pacijenta
• Dan 6 nadalje: Povećajte volumen bolusa unutar tolerancije pacijenta
  Napomena: Može potrajati jedan do tri tjedna da se rehabilitira njihovo distalno crijevo i reinfuzira više od 90% njihove dnevne količine

Za pacijente koji su imali poremećaj funkcije <6 mjeseci

• 1. dan: reinfuzirajte dva bolusa od 100 – 200 ml, jedan ujutro i jedan poslijepodne
  2. - 7. dan: Postupno povećavajte učestalost bolusa, a zatim volumen bolusa kada im to bude ugodno
  Napomena: Može potrajati tjedan dana za rehabilitaciju distalnog crijeva i reinfuziju preko 90% njihove dnevne količine

Stvari koje treba zapamtiti,

• Pacijent ne bi trebao započeti s reinfundiranjem cjelokupnog volumena prvog dana zbog atrofije distalnog crijeva. U početku će CR uzrokovati rastezanje lumena što može uzrokovati nadutost, mučninu i nelagodu u trbuhu.
• Ako pacijent ima ishemijsku etiologiju, potrebna je polagana titracija reinfuzije himusa kako bi se smanjio rizik od neobstruktivne mezenterične ishemije (NOMI).
  • Kako bi se poboljšala suradljivost s CR i osigurala sigurna rehabilitacija distalnog crijeva, važno je smanjiti nuspojave pri povećanju volumena i učestalosti bolusa. Refluks se očekuje kada pacijent rehabilitira svoje distalno crijevo. To ne uzrokuje štetu, ali produljuje vrijeme do ponovne infuzije onoga što se nalazi u aparatu za stomu.
• Ako koristite The Insides® System, uvijek koristite najnižu brzinu na Driveru koji pomiče himus uz cijev.
• Ako izvodite ručni CR, uvijek polako pritišćite klip.
• Ako se nelagoda pacijenta ne može kontrolirati, pauzirajte reinfuzije dok nuspojave potpuno ne nestanu prije ponovnog pokretanja. Razmislite o paracetamolu/acetaminofenu.
• “Malo i često” je zlatno pravilo.

Predložene smjernice za reinfuziju himusa i PN odvikavanje

• Sljedeći dijagram toka služi kliničaru za sigurno odvikavanje pacijenta od PN, povećanje oralnog unosa, uz stalno smanjenje neto gubitaka od stome.
• Ako se pacijent ne oslanja na PN, trebao bi održavati svoju osnovnu oralnu dijetu i režim lijekova protiv motiliteta sve dok mu distalni integ ne prijeđe 90% izlaza. Ovo je kako bi se osiguralo da su neovisni o sustavu The Insides® prije nego što počnu prestati uzimati lijekove protiv motiliteta.

Upravljanje pacijentima

• Sustav Insides® je terapija kojom upravlja pacijent pa potaknite neovisnost o sustavu što je prije moguće. Poticanje neovisnosti o sustavu i brizi o stomi pomaže pacijentu u rješavanju problema s vlastitom skrbi.
• Psihološka podrška i poticanje prakse kvalitete života najvažniji su za uspjeh s CR-om.
• Ako pacijent dobro razumije zašto provodi CR, potrebne izmjene u prehrani i načinu života te alternative svom putu njege, veća je vjerojatnost da će ostati uključen u ovu terapiju.
• Bliska, nadzirana podrška u prvom tjednu korištenja pripremit će pacijenta za nastavak sigurne upotrebe uređaja tijekom trajanja terapije. Nakon što pacijent postane samostalan, preporučuje se minimalni mjesečni pregled radi praćenja pacijenta, izmjene cijevi i sigurne uporabe uređaja.

Njega stome

• Briga o stomi gotovo je ista s upotrebom sustava The Insides® osim što pacijent mora navući svoj aparat za stomu preko/skinuti s kompleksa cijevi i pumpe. Potreban je oprez pri uklanjanju aparata za stomu kako slučajno ne biste pomaknuli cijev za hranjenje. Preporučuje se nadziranje pacijenta koji mijenja svoj aparat za stomu u prvom tjednu kako bi mogao vježbati uklanjanje aparata za stomu bez pomicanja cijevi.

Sigurnost

• Poštujte i pridržavajte se svih upozorenja proizvođača i kontraindikacija za pacijente kada koristite The Insides® System.
• Ako pacijent osjeća bol (ne očekivanu nelagodu od rehabilitacije svog distalnog crijeva) tijekom instalacije ili upotrebe sustava The Insides®, to nije normalno i potrebno je izvršiti kliničku procjenu kako bi se procijenio uzrok. Sustav Insides® možda nije prikladan ili je potrebno napraviti prilagodbe za daljnju sigurnu upotrebu uređaja.

Klinička podrška

• Molimo pogledajte priručnike s informacijama koji se nalaze u kutiji proizvoda The Insides® System i Training Hub za često postavljana pitanja i daljnje upute o sustavu Insides®. www.theinsides.co/training-hub/home
• Obratite se kliničkom timu tvrtke The Insides® za konkretnu kliničku podršku. klinička@theinsides.co

References

1. Dilke, S., Gould, L., Yao, M., Souvatzi, M., Stearns, A., Ignjatovic-Wilson, A., Tozer, P. & Vaizey, C. (2020). Distal feeding-bowel stimulation to treat short-term or long-term pathology: a systematic review. Frontline Gastroenterology, 0(1-6). 10.1136/flgastro-2019-101359
2. Duan, M., Cao, L., Gao, J., Li, Y. & Zhu, W. (2020). Chyme Reinfusion is associated with Lower Rate Postoperative Ileus in Crohn’s patients after Stoma Closure. Digestive Diseases, 65. 243-240. 10.1007/s10620-019-07573
3. Koelfat, K., Picot,. Change, X., Desille, M., van Eijk, H., van Kuijk, S., Lenicek, M., Layec, S., Carsin, M., Dussaulx, L., et al., (2021) Chyme Reinfusion restores the regulatory bile salt-FGF19 axis in patients with intestinal failure. Hepatology, 74(5). 2670-2683. 10.1002/hep.32017
4. Liu, Z., Fang, L., Lv, L.,Niu, Z., Chen, D., Zhou, Y. & Guo, D. (2021). Self-administered succus entericus reinfusion before ileostomy closure improves short-term outcomes. BMC Surgery, 21(440). 1-8. 10.1186/s12893-021-01444-4
5. Ravindran, P., Ansari, N., Young, J. & Solomon, J. (2013). Definitive surgical closure of enterocutaneous fistula: outcome and factors predictive of increased postoperative morbidity. Colorectal Disease, 16. 209-218. doi: 10.1111/codi.12473
6. Ribeiro – Junior, M., Yeh, D., Augusto, S., Elias, Y., Neder, P., Costa, C., auricio, A. & Saverio, S. (2021). The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig, 34(2). 10.1590/0102-672020210001e1605
7. Sricharan, R., Chawla, A., Kumar, S. & Sandhya, P. (2020). Reinfusion enteroclysis can successfully replace parenteral feeding in patients with high-output enteral fistula or ostomy awaiting definitive surgery. Indian Journal of Surgery, 82. 848-854. 10.1007/s12262-020-02118-w
8. Sharma, P., Davidson, R., Davidson, J., Keane, C., Liu, C., Ritchie, S., Chu, K., Sutherland, G. Bissett, I. & O’Grady, G. (2020). Novel chyme reinfusion device for gastrointestinal fistulas and stomas: feasibility study. BJS, 107(9). 1199-1210. 10.1002/bjs.11516
9. Solis, E., Wright, D., O’Grady, G. & Ctercteko, G. (2021). Chyme reinfusion nutritional management for enterocutaneous fistula: first international application of a novel pump technique. Colorectal Disease, 23(7). 1924-1929. 10.1111/codi.15643
10. Thibault, R. & Picot, D. (2016). Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of patient’s with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 19. 382-387. 10.1097/MCO.0000000000000304
11. Tian, W., Z. R., Xu, X., Zhao, Y., Luo, S., Tao, S. & Yao, Z., (2022). Chyme reinfusion reducing the postoperative complications after definitive surgery for small intestinal enteroatmospheric fistula: A cohort study. Frontiers in Nutrition, 9. 1-12. 10.3389/fnut.2022.708534

Obiettivi della reinfusione di chimo

• Migliorare la funzione renale ed epatica attraverso la reintroduzione dell'alimentazione orale e l'aumento della lunghezza dell'intestino tenue disponibile per l'assorbimento di liquidi e nutrienti (1,3,5,6,10).
• Ridurre/abbandonare il fabbisogno di nutrizione parenterale (PN) (1,5-10)
• Ripristinare il microbioma intestinale (1)
• Riabilitare l'intestino distale atrofizzato (1,9)
• Migliorare i risultati post-operatori dopo la chiusura della stomia (1,2,4,5,11)
• Miglioramento dei risultati nutrizionali (1,9,10)

Definizioni

• Chimo ("kʌɪm") - Composizione polposa semifluida di cibo parzialmente digerito, fluido, acido gastrico/succhi gastrici ed enzimi digestivi. Il chimo è ricco di sostanze nutritive e viene prontamente assorbito dall'intestino tenue per mantenere la persona nutrita.
• Reinfusione di chimo (CR) - Reintroduzione del chimo del paziente lungo l'arto efferente o distale dell'intestino tenue a doppia canna, enterostomia ad anello o fistola enteroatmosferica (EAF). (1,9,10)
• Enterostomia a doppio barile (stoma) - Una procedura chirurgica in cui l'intestino viene resecato in una parte malata e le estremità prossimali e distali vengono portate insieme alla superficie cutanea e fissate per creare uno stoma.
• Enterostomia ad ansa (stoma) - Una procedura chirurgica in cui un'ansa dell'intestino tenue viene portata sulla superficie cutanea, viene creata un'apertura e fissata per creare uno stoma.
• Fistola enterocutanea (ECF) - Una connessione o un tratto anomalo tra l'intestino (entero) e la pelle (cutaneo), che causa l'efflusso del contenuto intestinale attraverso la parete addominale. La maggior parte si presenta come complicazione di un intervento chirurgico, mentre il resto si forma spontaneamente.
• Fistola enteroatmosferica (EAF) - Un piccolo sottogruppo catastrofico di ECF, in cui un segmento o più segmenti di intestino (entero) migrano verso la superficie cutanea e diventano visibili all'atmosfera (atmosferici).
• Nutrizione parenterale (PN) - Nutrizione che viene somministrata per via endovenosa per fornire al paziente la nutrizione necessaria a sostenere la vita.
  Nutrizione enterale (EN) - Nutrizione che viene somministrata direttamente nello stomaco o nell'intestino per fornire al paziente la nutrizione necessaria a sostenere la vita. In genere viene somministrata tramite un sondino nasogastrico o un sondino endoscopico percutaneo per gastrostomia (PEG).

Tecniche di reinfusione del chimo 

• CR manuale - Un processo che consiste nel raccogliere e setacciare il chimo del paziente e poi siringarlo manualmente nell'intestino a valle (distale) del paziente attraverso un tubo di alimentazione installato nell'intestino. Si tratta di un sistema aperto, generalmente eseguito dal personale infermieristico.
• CR automatizzato - Un sistema chiuso che raccoglie il chimo e lo reinfonde nell'intestino distale del paziente, tramite un tubo di alimentazione collegato a una piccola pompa accoppiata magneticamente a un driver esterno. In genere, si tratta di una terapia gestita dal paziente. Il Sistema Insides® è il dispositivo medico che esegue questa terapia. Questa linea guida si concentra prevalentemente sulla CR automatizzata.

Formazione dell'operatore sanitario

• L'operatore sanitario deve ricevere una formazione formale ed essere esperto nell'installazione, nella configurazione e nella risoluzione dei problemi del processo di CR automatizzata. Deve anche avere esperienza nella gestione dei pazienti sottoposti a CR.
• La formazione sarà fornita dal produttore, con accesso completo al Training Hub per ulteriori materiali di formazione. Trovato qui

Indicazioni per l'uso della reinfusione di chimo 

• Insufficienza intestinale di tipo 2 e 3
• Gestione di enterostomie a doppio lume ad alto rendimento, con un rendimento superiore a 1 litro nelle 24 ore.
• Gestione di EAF ad alto rendimento con un rendimento superiore a 500 ml nelle 24 ore.
• Riabilitazione dell'intestino distale prima dell'inversione dell'enterostomia
  Testare la funzione intestinale prima di considerare l'inversione dell'enterostomia. Ciò consente ai pazienti di comprendere le loro potenziali abitudini intestinali, come l'urgenza o il raggruppamento dei movimenti intestinali, prima dell'inversione.

Criteri del paziente 

Inclusione 

• Doppia enterostomia (a doppio barile o ad ansa) o EAF con arti afferenti ed efferenti non ostruiti visibili sulla parete addominale (gli arti afferenti ed efferenti devono condividere la stessa sacca da stomia).
• L'arto distale dell'enterostomia doppia o dell'EAF può essere intubato con un tubo di alimentazione di almeno 20Fr (la dilatazione delle strozzature dell'orifizio è consentita).

Esclusione 

• Hanno meno di 18 anni
• Canale di accesso distale insufficiente per l'inserimento del dispositivo
  Ostruzione intestinale prossimale e/o distale alla fistola
• Ostruzione dell'intestino tenue, perdita anastomotica o perforazione distale alla stomia (è necessario eseguire una procedura diagnostica come un test gastrografico, una fistulografia o simili per garantire che il paziente sia idoneo).
• Infezione in corso con colite da Clostridium difficile e SIBO (deve essere risolta prima di iniziare la terapia)
• Segni e sintomi di peritonite o infezione sistemica importante
• Disturbi preesistenti della motilità gastrointestinale, tra cui stipsi a transito lento, ostruzione dello scarico, incontinenza fecale e gastroparesi.
• Se utilizza il Sistema Insides®, ha un pacemaker
• Se utilizza il Sistema Insides®, non ha la destrezza sufficiente per maneggiare il dispositivo e la capacità mentale.

Registro

L'Azienda Insides® mantiene un registro clinico per tutti i pazienti che utilizzano (qualsiasi forma di) terapia CR. Per inserire i dati de-identificati del paziente è necessario il consenso del paziente. L'obiettivo del Registro è quello di monitorare lo svezzamento dei pazienti da PN e EN, l'aumento dell'alimentazione orale e della CR, nonché la sicurezza e l'efficacia del dispositivo. L'invio dei dati del paziente non è obbligatorio per l'uso del Sistema Insides®, ma è consigliato per fornire una garanzia di qualità continua.

Avvio della reinfusione del chimo 

Linee guida per la scelta del tubo di alimentazione e dell'apparecchio per stomia

Pazienti EAF 

A causa dell'anatomia dell'EAF, la scelta del tubo di alimentazione da utilizzare nella CR richiede un'attenta considerazione.

• Inizialmente si raccomanda un tubo di alimentazione di 20Fr o più grande, in quanto consente una reinfusione più facile e il passaggio di viscosità del chimo più spesse. Una volta riabilitato l'intestino distale, potrebbe essere possibile aumentare le dimensioni del tubo di alimentazione.
• Man mano che l'EAF matura e le aderenze si ammorbidiscono, il tubo di alimentazione deve essere rivalutato per garantire che continui ad essere adatto allo scopo. Non c'è una fascia per ancorare il tubo e con la maturazione dell'EAF, c'è il rischio che il tubo venga risucchiato nell'intestino distale.
• Il tubo di alimentazione deve essere il più morbido possibile, senza bracciale, per ridurre il rischio di danni luminali dovuti a lesioni da pressione.
• L'apparecchio per stomia deve essere abbastanza grande da ospitare il tubo di alimentazione, in modo che sia dritto e non arrotolato. Inizialmente, potrebbe essere necessario un sacchetto per ferite di grandi dimensioni per accogliere la ferita della fistola. Con la guarigione, il passaggio a un apparecchio per stomia convenzionale sarà più facile da gestire, fornirà più opzioni di tipi di sacche da utilizzare e darà al paziente una spinta psicologica.

Pazienti con enterostomia

• Per la maggior parte dei pazienti, il tubo 28 Fr Insides™ è adatto allo scopo. Ciò consente al paziente di continuare a utilizzare l'apparecchio per stomia di sua scelta, il tubo mantiene un profilo basso per il paziente e facilita l'accoppiamento con la pompa Insides®.
• I pazienti con un'enterostomia distale prolassata o erniata hanno un rischio maggiore di danneggiare l'intestino al momento dell'inserimento del sondino, perché c'è una maggiore lunghezza di intestino esterna alla fascia. È necessario valutare attentamente se la CR è una terapia adatta. Per questi pazienti è necessario prendere in considerazione un tubo di alimentazione a palloncino trattenuto più lungo. Potrebbe essere necessario un tubo gastrostomico.
• I pazienti obesi hanno una distanza maggiore dalla superficie cutanea allo strato fasciale, quindi la considerazione del tubo è fondamentale. Potrebbe essere necessario un tubo gastrostomico.
• Se si sceglie un tubo di alimentazione trattenuto da un palloncino, è necessario un apparecchio per stomia ad alto rendimento per alloggiare il tubo di alimentazione, in modo che stia dritto e non sia arrotolato nell'apparecchio per stomia.

Linee guida per aumentare la tolleranza alla reinfusione del chimo

Per i pazienti che sono stati defedati per >6 mesi

• Giorno 1: Reinfondere due boli di 50-80 ml, uno al mattino e uno al pomeriggio.
• Giorno 2 - 5: aumentare progressivamente la frequenza, nei limiti della tolleranza del paziente.
• Dal giorno 6 in poi: Aumentare il volume del bolo entro i limiti della tolleranza del paziente
• Nota: possono essere necessarie da una a tre settimane per riabilitare l'intestino distale e reinfondere oltre il 90% della produzione giornaliera.

Per i pazienti che sono stati defedati per <6 mesi

• Giorno 1: Reinfondere due boli di 100 - 200 ml, uno al mattino e uno al pomeriggio.
• Giorno 2 - 7: aumenti progressivamente la frequenza dei boli e poi il volume dei boli quando si sente a suo agio.
• Nota: potrebbe essere necessaria una settimana per riabilitare l'intestino distale e reinfondere oltre il 90% della produzione giornaliera.

Cose da ricordare,

• Il paziente non deve iniziare a reinfondere l'intera produzione il primo giorno, a causa dell'atrofia dell'intestino distale. Inizialmente la CR causerà uno stiramento luminale che può provocare gonfiore, nausea e disturbi addominali.
• Se il paziente ha un'eziologia ischemica, è necessaria una titolazione lenta della reinfusione di chimo per ridurre il rischio di ischemia mesenterica non ostruttiva (NOMI).
  
  • Per migliorare la compliance alla CR e garantire una riabilitazione sicura dell'intestino distale, è importante ridurre al minimo gli effetti collaterali quando si aumentano i volumi e la frequenza dei boli. Il reflusso è previsto quando il paziente sta riabilitando l'intestino distale. Non provoca danni, ma aumenta il tempo necessario per reinfondere ciò che si trova nell'apparecchio per stomia.
• Se si utilizza il Sistema Insides®, utilizzare sempre la velocità più bassa sull'Azionatore che muove il chimo nel tubo.
• Se si esegue la CR manuale, premere sempre lo stantuffo lentamente.
• Se il disagio del paziente è ingestibile, sospenda le reinfusioni fino alla completa risoluzione degli effetti collaterali prima di ricominciare. Considerare il paracetamolo/acetaminofene.
• "Poco e spesso" è la regola d'oro.

Linee guida suggerite per la reinfusione del chimo e lo svezzamento del PN

• Il seguente diagramma di flusso serve a guidare il medico nello svezzamento sicuro del paziente dal PN, aumentando l'assunzione orale, con una continua riduzione delle perdite nette dalla stomia.
• Se il paziente non dipende dal PN, deve mantenere la dieta orale di base e il regime di farmaci antimotilità fino a quando l'intestino distale non sarà riabilitato e non reinfonderà oltre il 90% della sua produzione. Questo per garantire l'indipendenza con il Sistema Insides® prima di iniziare lo svezzamento dai farmaci antimotilità.

Gestione del paziente

• Il Sistema Insides® è una terapia gestita dal paziente, quindi è necessario incoraggiare l'indipendenza con il sistema il prima possibile. Incoraggiare l'indipendenza con il sistema e con la cura della stomia aiuta il paziente a risolvere i problemi della propria assistenza.
• Il supporto psicologico e l'incoraggiamento delle pratiche di qualità della vita sono fondamentali per il successo della CR.
• Se il paziente ha una buona comprensione del motivo per cui sta eseguendo la CR, delle modifiche necessarie alla dieta e allo stile di vita e delle alternative al suo percorso di cura, è più probabile che rimanga impegnato in questa terapia.
• Un supporto attento e supervisionato nella prima settimana di utilizzo, preparerà il paziente a un uso continuo e sicuro del dispositivo per tutta la durata della terapia. Una volta che il paziente è indipendente, si raccomanda una revisione minima mensile per il monitoraggio del paziente, il cambio del tubo e l'uso sicuro del dispositivo.

Cura dello stoma

• La cura della stomia è più o meno la stessa con l'uso del Sistema Insides®, ad eccezione del fatto che il paziente deve infilare il suo apparecchio per stomia sopra / fuori dal complesso tubo e pompa. È necessario prestare attenzione quando si rimuove l'apparecchio per stomia, per non staccare accidentalmente il tubo di alimentazione. Si raccomanda la supervisione del paziente che cambia l'apparecchio per stomia nella prima settimana, in modo che possa esercitarsi a rimuovere l'apparecchio per stomia senza staccare il tubo.

Sicurezza

• Osservare e rispettare tutte le avvertenze del produttore e le controindicazioni del paziente quando si utilizza il Sistema Insides®.
• Se il paziente avverte dolore (non il disagio atteso dalla riabilitazione dell'intestino distale) durante l'installazione o l'uso del Sistema Insides®, questo non è normale e deve essere eseguita una valutazione clinica per valutarne la causa. Il Sistema Insides® potrebbe non essere adatto, oppure è necessario apportare delle modifiche per continuare a utilizzare il dispositivo in modo sicuro.

Supporto clinico

• La preghiamo di consultare i manuali informativi contenuti nella confezione del prodotto The Insides® System e il Training Hub per le domande più frequenti e ulteriori indicazioni su The Insides® System.
  ‍www.theinsides.co/training-hub/home
• Per un supporto clinico specifico, contatti il team clinico di The Insides® Company. clinical@theinsides.co

Riferimenti

1. Dilke, S., Gould, L., Yao, M., Souvatzi, M., Stearns, A., Ignjatovic-Wilson, A., Tozer, P. & Vaizey, C. (2020). Distal feeding-bowel stimulation to treat short-term or long-term pathology: a systematic review. Frontline Gastroenterology, 0(1-6). 10.1136/flgastro-2019-101359
2. Duan, M., Cao, L., Gao, J., Li, Y. & Zhu, W. (2020). Chyme Reinfusion is associated with Lower Rate Postoperative Ileus in Crohn’s patients after Stoma Closure. Digestive Diseases, 65. 243-240. 10.1007/s10620-019-07573
3. Koelfat, K., Picot,. Change, X., Desille, M., van Eijk, H., van Kuijk, S., Lenicek, M., Layec, S., Carsin, M., Dussaulx, L., et al., (2021) Chyme Reinfusion restores the regulatory bile salt-FGF19 axis in patients with intestinal failure. Hepatology, 74(5). 2670-2683. 10.1002/hep.32017
4. Liu, Z., Fang, L., Lv, L.,Niu, Z., Chen, D., Zhou, Y. & Guo, D. (2021). Self-administered succus entericus reinfusion before ileostomy closure improves short-term outcomes. BMC Surgery, 21(440). 1-8. 10.1186/s12893-021-01444-4
5. Ravindran, P., Ansari, N., Young, J. & Solomon, J. (2013). Definitive surgical closure of enterocutaneous fistula: outcome and factors predictive of increased postoperative morbidity. Colorectal Disease, 16. 209-218. doi: 10.1111/codi.12473
6. Ribeiro – Junior, M., Yeh, D., Augusto, S., Elias, Y., Neder, P., Costa, C., auricio, A. & Saverio, S. (2021). The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig, 34(2). 10.1590/0102-672020210001e1605
7. Sricharan, R., Chawla, A., Kumar, S. & Sandhya, P. (2020). Reinfusion enteroclysis can successfully replace parenteral feeding in patients with high-output enteral fistula or ostomy awaiting definitive surgery. Indian Journal of Surgery, 82. 848-854. 10.1007/s12262-020-02118-w
8. Sharma, P., Davidson, R., Davidson, J., Keane, C., Liu, C., Ritchie, S., Chu, K., Sutherland, G. Bissett, I. & O’Grady, G. (2020). Novel chyme reinfusion device for gastrointestinal fistulas and stomas: feasibility study. BJS, 107(9). 1199-1210. 10.1002/bjs.11516
9. Solis, E., Wright, D., O’Grady, G. & Ctercteko, G. (2021). Chyme reinfusion nutritional management for enterocutaneous fistula: first international application of a novel pump technique. Colorectal Disease, 23(7). 1924-1929. 10.1111/codi.15643
10. Thibault, R. & Picot, D. (2016). Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of patient’s with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 19. 382-387. 10.1097/MCO.0000000000000304
11. Tian, W., Z. R., Xu, X., Zhao, Y., Luo, S., Tao, S. & Yao, Z., (2022). Chyme reinfusion reducing the postoperative complications after definitive surgery for small intestinal enteroatmospheric fistula: A cohort study. Frontiers in Nutrition, 9. 1-12. 10.3389/fnut.2022.708534